Rápido y fiable: la guía de extubación PUMA 2026 frente a la DAS 2012

28 de septiembre de 2026 · Lectura 15 min

La extubación reúne cerca de un tercio de las complicaciones mayores de la vía aérea documentadas en el cuarto proyecto nacional de auditoría británico (NAP4) [1]. Sus resultados no acompañaron la mejora que la intubación logró en los últimos veinticinco años [1]. La guía de extubación del Project for Universal Management of Airways (PUMA), publicada en 2026, atribuye buena parte del problema a estrategias que no responden al riesgo identificado. Su respuesta es un criterio único para toda extubación: cada vía de rescate tiene que ser rápida y fiable, y la que no lo es define la estrategia.

1. Arquitectura de la decisión: de dos estratos a cuatro preguntas

Las dos guías tratan la extubación planeada como un acto electivo, con la misma evaluación, preparación, monitorización y vigilancia que la intubación [1, 2]. La DAS 2012 la estratificaba en dos grupos y, en el segundo, resolvía la estrategia con una sola pregunta (Tabla 1) [2]. PUMA liga la evaluación a la estrategia con cuatro preguntas: si es apropiado considerar la extubación, si está en riesgo, si diferir reduce ese riesgo y cómo asegurar un margen frente a la hipoxemia [1].

Precondiciones antes de considerar la extubación

La primera pregunta se responde con las precondiciones de la Tabla 1, que deben estar satisfechas antes de entrar al algoritmo [1]. Los dominios de recursos y de trayectoria son los menos habituales en una lista de quirófano, y dos merecen detalle. El quirúrgico descarta la extubación cuando se prevé reintubar pronto en un contexto difícil, como un regreso a sala, un estudio de imagen o un traslado, o cuando una cavidad mayor queda abierta. El de trayectoria la descarta cuando se anticipa un deterioro en el día siguiente, como una sepsis en evolución [1].

«Rápido y fiable» por cada vía

Para PUMA, rápido significa que el tiempo hasta ventilar se aproxima al de un operador experto en condiciones de rutina, y fiable, que el operador espera lograrlo con un solo intento [1]. El juicio se hace para la mascarilla facial, el supraglótico y el tubo, y la vía que no cumple queda en riesgo junto con la extubación. Una vía compleja puede ser rápida y fiable si el equipo, el dispositivo y la preparación están presentes: el criterio depende del paciente y también del equipo y la situación [1].

Toda vía que fue difícil en la intubación entra en riesgo por defecto, salvo una justificación explícita, y la dificultad previa no se atribuye sin más a la destreza de otro operador [1]. La laringoscopia con el tubo in situ da falsa seguridad, algo que la DAS 2012 ya advertía [2]. PUMA añade que el edema glótico puede remodelarse al retirar el tubo y empeorar el acceso [1]. La prueba de fuga cambió de lectura: la DAS 2012 tomaba la fuga amplia como tranquilizadora [2]; PUMA la considera insuficiente para justificar la extubación si otros factores señalan riesgo [1].

La evaluación de cada vía durante la intubación, que alimenta este juicio, se desarrolla en el artículo sobre vía aérea difícil según la guía DAS 2025.

Diferir, traqueostomía y las tres salidas al proceder

Las preguntas sobre la reintubación asignan cada caso a una de tres filas, y en cada fila se pregunta si la mascarilla y el supraglótico están ambos en riesgo (Tabla 1) [1]. Solo la ruta con reintubación rápida y fiable y ambas vías de rescate fuera de riesgo pasa directo al manejo discrecional, donde el operador elige la técnica [1]. Toda otra ruta pregunta antes si diferir reduce el riesgo, y solo lo reduce cuando mejora factores del paciente, del equipo o de la situación; si no, traslada la dificultad a otro operador, que conoce menos el caso [1]. Por eso la extubación se programa lejos de los cambios de turno, y tras cada diferimiento se repasan las precondiciones y el algoritmo antes de reconsiderarla [1].

Las salidas al proceder reemplazan la lista de técnicas avanzadas de la DAS 2012 y se gradúan por el margen frente a la hipoxemia [1, 2]. La «prueba de extubación» del paciente que no progresa en el destete, aceptando una reintubación probable para evitar la traqueostomía, queda restringida al cuidado intensivo y descartada si la reintubación se prevé difícil [1]. El alcance también se amplía respecto de la DAS 2012 (fila «Uso» de la Tabla 1) [1, 2].

La guía acompaña el algoritmo con una lista de verificación que, cuando se anticipa dificultad, se lee en equipo en formato desafío-respuesta, y con una versión interactiva en la aplicación PUMA [1].

2. Preparación: bloqueo neuromuscular, oxígeno, posición y nivel de consciencia

Monitorización cuantitativa y reversión

PUMA eleva a recomendación clave la monitorización cuantitativa para confirmar el retorno de la función neuromuscular basal cuando se usaron bloqueantes [1]. El orden también cambia: la aspiración, la descompresión gástrica, el bloque de mordida y la posición se resuelven con el paciente todavía en sedación profunda y bloqueo completo, y la reversión llega después, aún bajo sedación [1]. Así las maniobras estimulantes no coinciden con la emergencia.

El Sugammadex se asocia con más anafilaxia que la Neostigmina, y esa reacción aparece con frecuencia alrededor de la extubación, de modo que la vigilancia continúa después del retiro del tubo [1]. En su favor pesa una reversión rápida y fiable que permite mantener el bloqueo profundo hasta el final [1]. Se asocia además con menos fallo de extubación y menos ingresos no planeados a cuidado intensivo [1]. Cuando el monitor muestra recuperación suficiente para la Neostigmina, la elección del antagonista se individualiza [1].

ETO2 y capacidad vital

PUMA recomienda reoxigenar la capacidad residual funcional antes de extubar y mantener oxígeno suplementario después, aunque la saturación sea normal [1]. La revisión de 2021 sobre la DAS 2012 proponía acortar esa exposición por la atelectasia (Tabla 2); PUMA prioriza el reservorio, porque es lo que da tiempo si el rescate se complica [1].

La insuflación sostenida hasta cerca de la capacidad vital se hace justo antes de desinflar el balón, y la presión positiva se mantiene mientras sale el tubo. La exhalación pasiva arrastra lo acumulado sobre el balón y reduce la excitabilidad de los aductores laríngeos, dos efectos que bajan el riesgo de laringoespasmo [1]. Aspirar por la luz del tubo mientras se retira queda desaconsejado, porque favorece la atelectasia y vacía el reservorio; la aspiración con sonda antes del retiro, seguida de ventilación con oxígeno, sigue siendo aceptable [1].

Posición

La posición de extubación forma parte de la estrategia y se declara [1]. La cabecera moderada o el supino dan el mejor acceso para reintubar, y cualquier otra posición pide personal disponible para reposicionar con rapidez. En la obesidad conviene más elevación. Con riesgo de aspiración se evita el supino, y el decúbito lateral protege el pulmón no dependiente [1]. La cabecera elevada reduce la regurgitación pasiva y aumenta la aspiración de lo vomitado; el Trendelenburg hace lo inverso [1]. La posición se elige por el riesgo que pesa más en cada caso, sin perder el acceso a la vía aérea [1].

Despierto o profundo

Despierto, para PUMA, es obedecer órdenes específicas, como apretar la mano; la apertura ocular a la orden puede ser una reacción inespecífica, y los movimientos con propósito, como buscar el tubo, no indican vigilia [1]. Una vez suspendidos los sedantes, la emergencia transcurre sin estímulos: la movilización pasiva lenta de grandes articulaciones puede acelerarla, y los estímulos bruscos precipitan tos, mordida, regurgitación e hipertensión [1].

La extubación profunda sigue siendo técnica avanzada, con las condiciones de la Tabla 2 [1, 2]. La regla de la Tabla 2 sobre el plano de consciencia se mantiene [1, 2]. Su prueba práctica es la reacción al desinflado del balón: si un adulto responde con tos o cambio del patrón respiratorio, el retiro se difiere y se profundiza la sedación [1]. En el niño, una pausa transitoria de la ventilación al desinflar el balón es aceptable si no hay rigidez abdominal y la respiración se reanuda enseguida [1].

3. Aspiración pulmonar y estímulo de la vía aérea: dos ejes fuera del algoritmo

La aspiración pulmonar y el daño por estimulación de la vía aérea se planifican aparte del algoritmo, con herramientas propias, y se superponen a la salida que este sugiera [1].

Extubación de secuencia protectora

La secuencia protectora es el equivalente de la secuencia rápida para la extubación del paciente con riesgo de aspiración [1]. A ese paciente le corresponde siempre la extubación despierta, porque es la que mejor asegura el retorno de los reflejos protectores [1]. La estimulación deliberada para apurar el despertar es contraproducente, ya que al cesar el estímulo la consciencia puede bajar después del retiro [1]. La secuencia ordena los elementos de la sección 2 y añade dos: un aspirador de gran calibre disponible para la succión gástrica y faríngea, y una cama capaz de pasar a Trendelenburg con rapidez [1]. El aspirador de gran calibre, la sonda gástrica y el bloque de mordida figuran como opcionales; la cama y la insuflación sostenida, como sugeridas [1].

Técnicas contra la estimulación de la vía aérea

La extubación profunda y el intercambio del tubo por un supraglótico bajo anestesia profunda reducen la estimulación simpática, la tos y el broncoespasmo a cambio de más obstrucción de la vía aérea superior [1]. El intercambio es la maniobra de Bailey, que ya figuraba en la DAS 2012 [2]. En el niño, retirar el dispositivo en plano profundo es la práctica habitual, salvo contraindicación, porque la reactividad y sus complicaciones aumentan con el retiro despierto [1]. En el adulto, el supraglótico se retira despierto, salvo un problema específico [1]. Ninguna de las dos técnicas corresponde con riesgo de aspiración ni cuando el algoritmo sugiere algo distinto del manejo discrecional [1].

Para la estimulación, PUMA propone Lidocaína tópica, intramanguito o intravenosa, antihipertensivos como betabloqueantes, Clonidina y Magnesio, y la reducción de intervenciones estimulantes [1]. Los opioides y la Dexmedetomidina entran en ese grupo con precaución cuando la salida sugerida es la extubación despierta [1]. El Remifentanilo, que la DAS 2012 presentaba como técnica avanzada para el paciente en riesgo [2], ya no ocupa un lugar propio en la decisión de extubar.

4. Catéter de intercambio de vía aérea

Cuando el algoritmo pide el mayor margen frente a la hipoxemia sin diferir, la salida es la extubación despierta sobre catéter de intercambio [1]. El catéter no convierte en apta una extubación que debería diferirse o resolverse con traqueostomía [1]. En el niño pequeño, la tráquea corta favorece el desplazamiento endobronquial o supraglótico y la experiencia publicada es limitada, así que la factibilidad se evalúa caso a caso [1].

El contraste más marcado con la DAS 2012 está en el oxígeno por el catéter (Tabla 3): PUMA proscribe insuflarlo por el riesgo de barotrauma [1, 2]. Si la saturación cae con el catéter in situ y las medidas simples no la corrigen, lo que sigue es la reintubación [1]. El catéter se rotula como dispositivo de vía aérea para que no se confunda con una sonda gástrica, y su uso prolongado queda fuera de ficha técnica en muchos modelos [1].

Para cambiar un tubo, PUMA prefiere la conversión, que mantiene la ventilación o deja una guía en la vía aérea, sobre el reemplazo, que la interrumpe [1]. Usa el catéter y no la bujía, por su mayor longitud [1]. El bloqueo profundo se mantiene durante la conversión, salvo que se necesite la respiración espontánea [1].

5. Complicaciones y cuidado posextubación

Mordida y edema pulmonar por presión negativa

El adulto joven y sano tiende a morder con fuerza al despertar; si el tubo o el supraglótico se ocluyen, el esfuerzo inspiratorio contra la obstrucción produce edema pulmonar por presión negativa [1]. Desinflar el balón permite respirar alrededor del dispositivo y evita el edema; cuando está contraindicado por riesgo de aspiración o no funciona, se profundiza la sedación y, si hace falta, se administra un bloqueante neuromuscular de inicio rápido [1].

Instalado el edema, el líquido se desplaza con presión positiva y no con succión, que aumenta la pérdida e interrumpe la oxigenación; la aspiración solo se justifica para ver la glotis al intubar [1]. Los diuréticos no aportan beneficio y pueden agravar la hipovolemia [1].

Laringoespasmo

PUMA ordena el tratamiento del laringoespasmo en un escalón inicial y otro para el refractario, que persiste o se acompaña de desaturación o bradicardia (Tabla 4) [1]. Antes de tratar, se consideran las causas que lo imitan: cuerpo extraño, coágulo, regurgitación, colapso faríngeo y broncoespasmo [1]. La obstrucción que no cede con una dosis de intubación de bloqueante neuromuscular no es laringoespasmo, y el rescate continúa por las vías superiores y, si hace falta, por el cuello [1]. La bradicardia secundaria a hipoxemia se trata corrigiendo la hipoxemia [1].

Regurgitación

Ante la regurgitación, el paciente se lleva a decúbito lateral o a posición con la cabeza abajo, y la succión de gran calibre se prefiere a la cánula estándar cuando el material es abundante, espeso o semisólido [1]. Se evita estimular el reflejo nauseoso, que desencadena o empeora el vómito, y si hubo aspiración pulmonar significativa se valora la broncoscopia [1].

Vigilancia posextubación

El riesgo de reintubación dura un tiempo variable que se estima caso a caso, y durante ese periodo la vigilancia ocurre donde haya personal, equipo y monitorización para reconocer el deterioro y reintubar [1]. La vía oral se suspende hasta cerrar ese periodo [1]. La entrega verbal y escrita del paciente de alto riesgo, con el plan de reintubación, las señales de alarma y el contacto del responsable, es herencia de la DAS 2012 [1, 2].

La agitación cuenta como marcador de hipoxemia, y los signos de obstrucción progresiva son el cambio de voz, el babeo, el estridor, el movimiento torácico paradójico, el tiraje traqueal e intercostal y, al final, el silencio [1]. En cirugía cercana a la vía aérea se vigilan además la tumefacción, el sangrado, la perfusión del colgajo y los drenajes [1].

Una cánula nasofaríngea u orofaríngea colocada antes de retirar el dispositivo puede prevenir la obstrucción en los casos vulnerables [1]. El oxígeno nasal de alto flujo, la CPAP o la ventilación no invasiva reducen la desaturación en casos seleccionados [1]. El alto flujo nasal profiláctico de rutina tras cirugía cardíaca no mostró reducir las complicaciones respiratorias en pacientes susceptibles [1].