Vía aérea difícil: la guía DAS 2025

16 de junio de 2026 · Lectura 12 min

Las guías de vía aérea difícil existen desde hace más de tres décadas; la versión de 2015 de la Difficult Airway Society ordenó la respuesta al fracaso de la intubación. La de 2025, publicada en el British Journal of Anaesthesia, conserva ese algoritmo lineal pero mueve el centro de gravedad: el objetivo deja de ser evitar y gestionar el fracaso para convertirse en maximizar la probabilidad de éxito en el primer intento. No cambia un dispositivo, sino la filosofía: el primer intento debe ser el mejor, porque un intento subóptimo es un intento desperdiciado.

1. Un cambio de filosofía

La estructura que el anestesiólogo ya conoce se mantiene; cambia la jerarquía de prioridades. Donde las versiones previas enfatizaban cómo rescatar una situación deteriorada, la de 2025 concentra el esfuerzo en que la primera tentativa ocurra en las mejores condiciones y en avanzar con decisión cuando una técnica falla, con oxígeno a lo largo de todo el proceso y capnografía que confirma cada paso.

Tres principios lo sostienen. La transición —reconocer que un plan falló y pasar de inmediato al siguiente— suele ejecutarse mal por fijación en la tarea o por insistir en una técnica que no funciona, lo que añade trauma y acerca el escenario de no intubable, no oxigenable; cada transición se declara en voz alta a todo el equipo y la orientan el número de intentos, el tiempo transcurrido y la respuesta fisiológica. Pedir ayuda procede ante cualquier dificultad, con independencia de la jerarquía; en la reunión de equipo se decide quién será llamado y se asigna la tarea a alguien distinto del asistente de vía aérea. El tercer principio es el más decisivo: cada tentativa sucesiva aumenta el trauma y reduce el éxito, por lo que las mejores condiciones se reservan para la primera.

2. La decisión empieza antes de inducir

La seguridad se decide antes de la inducción. La evaluación de la vía aérea —historia, pruebas a pie de cama y, cuando corresponde, estudios complementarios— identifica la dificultad anticipada para la ventilación con mascarilla, el dispositivo supraglótico, la intubación o el acceso frontal del cuello, y permite construir una estrategia entendida como una serie de planes. Cuanto antes se haga, más tiempo hay para formularla, reunir el material y comunicarse con el equipo.

Predecir la dificultad sigue siendo difícil

Ninguna prueba aislada a pie de cama descarta con fiabilidad la dificultad; la de mordida del labio superior tiene la mejor exactitud diagnóstica y combinar varias mejora la sensibilidad. La apnea obstructiva del sueño y el ronquido son predictores más confiables que la obesidad aislada, de valor incierto, y el de mayor peso es el antecedente de manejo difícil previo: es prudente revisar la historia clínica y las tarjetas de alerta de vía aérea que algunos pacientes portan. La evaluación incluye además el tamizaje de la vía aérea fisiológicamente difícil.

La membrana cricotiroidea se localiza ahora, no en la crisis

Un cambio operativo de 2025: la membrana cricotiroidea se identifica —por inspección, palpación o ecografía, idealmente con el cuello en extensión completa— durante la evaluación, no en la crisis, lo que orienta de antemano la técnica de acceso frontal del cuello. Como la palpación es poco fiable incluso en condiciones electivas, la decisión sobre la palpabilidad se toma y se verbaliza temprano.

Cuando se anticipa dificultad: despierto

Frente a una vía aérea difícil prevista, la intubación con el paciente despierto —con broncoscopio flexible o videolaringoscopio— se asocia con menor fracaso y menos complicaciones que con el paciente anestesiado; se recomienda considerarla ante dificultad anticipada en cualquiera de los planes A a D, y la traqueostomía despierta es otra opción según el caso.

Equipo, entorno y monitorización

El material para los planes A a D debe estar disponible de inmediato en toda área donde se maneje la vía aérea, y el manejo fuera del horario habitual o del quirófano, de mayor riesgo, justifica solicitar apoyo experto desde el inicio y una lista de verificación para la intubación de emergencia. Antes de inducir se preparan los monitores: capnografía de forma de onda comprobada, tonos audibles de la SpO2 habilitados y bloqueo neuromuscular adecuado confirmado con monitorización cuantitativa. La capnografía continua se mantiene en todas las fases.

3. Peroxigenación: oxígeno de principio a fin

El término peroxigenación nombra el principio que la guía coloca en el centro: oxígeno continuo desde antes de la inducción (preoxigenación), durante la apnea (oxigenación apneica) y a lo largo de los intentos, hasta asegurar la vía aérea. La preoxigenación prolonga el tiempo de apnea segura, aumenta la reserva de oxígeno y da margen para la laringoscopia, la intubación y el rescate.

La cabecera elevada y la presión positiva durante la preoxigenación aumentan la capacidad residual funcional y el oxígeno disponible en la apnea, de modo que la estrategia más eficaz combina ambas, con oxígeno nasal de alto flujo, ventilación no invasiva o mascarilla con presión positiva continua. Tras la inducción el oxígeno continúa por la mascarilla facial y, durante la laringoscopia, cuando la ventilación con mascarilla no es posible, por cánulas nasales de bajo o alto flujo con la vía aérea permeable.

El oxígeno nasal de alto flujo entrega un caudal superior al flujo inspiratorio pico, típicamente mayor de 30 L/min, pero solo retrasa la hipoxemia sin siempre evitarla y no debe iniciarse como rescate cuando la ventilación con mascarilla ya falló. La oxigenación apneica, idealmente con alto flujo, importa especialmente ante riesgo de vía aérea anatómica o fisiológicamente difícil, por la rapidez de la desaturación.

4. Plan A: el primer intento es el mejor

La esencia del Plan A es una intubación traqueal exitosa —confirmada con capnografía— en el primer intento y sin complicaciones, limitando el número y la duración de los intentos mientras se mantiene la oxigenación.

La videolaringoscopia se recomienda de primera línea siempre que sea posible: frente a la laringoscopia directa mejora la seguridad y la eficacia, aumenta el éxito del primer intento y reduce la hipoxemia y la intubación esofágica. No hay evidencia sólida que favorezca un diseño de hoja, pero las hiperanguladas y las de tipo Macintosh requieren técnicas distintas; con una hoja hiperangulada debe emplearse un estilete, un bougie o un broncoscopio flexible, conformados antes de su uso.

La inserción a ciegas del bougie con una visión Cormack-Lehane grado 3 o 4 puede causar trauma o malposición, y apoyarse en el signo de tope (hold-up) —que puede indicar el paso al árbol bronquial— conlleva riesgo de perforación; ambas conductas deben evitarse. Ante una visión glótica pobre es útil la manipulación laríngea externa por un asistente entrenado: presión hacia atrás, arriba y a la derecha sobre el cartílago tiroides, o maniobra BURP.

La guía mantiene el principio de 3+1: un máximo de tres intentos, con un cuarto y último a cargo de un colega con más experiencia. Cada intento incorpora un cambio que aumente la probabilidad de éxito —posición de cabeza y cuello, hoja o su tamaño, introductor, operador, manipulación laríngea externa, aspiración, retiro de la presión cricoidea u optimización del bloqueo neuromuscular—. Si aparece hipoxemia, el intento se abandona para oxigenar con mascarilla, que se mantiene entre intentos junto con la anestesia. El fracaso del Plan A puede declararse en cualquier momento, incluso tras el primero, cuando ningún cambio mejoraría el resultado o insistir generaría complicaciones; agotados los 3+1 intentos se declara la intubación fallida, se pasa al Plan B y se deja accesible de inmediato el equipo de eFONA.

La confirmación que no se omite

La confirmación de la intubación requiere dos variables: capnografía de forma de onda con dióxido de carbono espirado sostenido y visualización del tubo entre las cuerdas o en la tráquea. El dióxido de carbono sostenido excluye la intubación esofágica pero no confirma por sí solo la posición traqueal —el tubo puede quedar en un bronquio o en la faringe—, y las pruebas clínicas aisladas (empañamiento, expansión torácica, auscultación) no son fiables.

La ventilación con mascarilla facial es una habilidad central en todo el algoritmo; su dificultad multiplica por más de diez el riesgo de intubación fallida, aunque sigue siendo difícil de predecir. El bloqueo neuromuscular la facilita, de modo que no debe retrasarse para comprobarla primero. Ante dificultad, se comunica al equipo, se pide ayuda de inmediato y se ajusta la técnica: una cánula orofaríngea o nasofaríngea, dos personas y una buena sujeción.

5. Cuando A falla: B, C y D

Cuando la intubación falla, el objetivo inmediato es mantener la oxigenación y progresar por el algoritmo sin demora.

Plan B: oxigenar y reevaluar

El Plan B mantiene la oxigenación con un dispositivo supraglótico, idealmente de segunda generación —menor riesgo de aspiración y mejor conducto—, que rescata el 60-65 % de las intubaciones difíciles o fallidas y sigue infrautilizado. Se limita a tres intentos, cada uno con un cambio (tamaño o tipo de dispositivo, bloqueo neuromuscular completo), con ventilación con mascarilla entre ellos. Lograda la oxigenación, la consigna es detenerse, pensar y comunicar: por defecto, suspender la anestesia y despertar al paciente, lo más seguro para conservar el control de la vía aérea. Las demás opciones —continuar con el dispositivo, intubar a través de él o un acceso frontal del cuello programado— son de alto riesgo y requieren un clínico con más experiencia; la intubación a través del dispositivo se hace siempre bajo visualización, por ejemplo con broncoscopio flexible, nunca a ciegas.

Plan C: intento final con mascarilla

El Plan C es el intento final de ventilación con mascarilla facial tras fallar la intubación y el supraglótico. El trauma y el edema de la instrumentación repetida pueden haberla dificultado, por lo que se optimizan todas las condiciones: bloqueo neuromuscular completo, profundidad anestésica adecuada, posición correcta, una cánula orofaríngea o nasofaríngea y técnica a dos personas. Debe anticiparse la progresión al Plan D: si la ventilación es efectiva, la conducta se decide con criterio experto; si no, se declara el escenario de no intubable, no oxigenable, se asignan funciones y se pasa de inmediato al Plan D.

Plan D: acceso frontal del cuello de emergencia

El Plan D aparece cuando la oxigenación ha fallado por todos los medios anteriores. La elección por defecto es la incisión vertical en la piel —sirve para la membrana cricotiroidea palpable e impalpable—; la transversa solo es apropiada cuando la membrana se identifica con certeza por palpación o se marcó con ecografía. La palpabilidad debió decidirse en la evaluación y verbalizarse al final del Plan A, y ante cualquier incertidumbre se prefiere la vertical. El acceso requiere extensión cervical máxima y bloqueo neuromuscular completo; si ya se administró Sugammadex, se necesitará un relajante distinto del Rocuronio o el Vecuronio. Durante todo el procedimiento se aplica oxígeno a la vía aérea superior por mascarilla, cánula nasal o dispositivo supraglótico.

6. Fisiología, poblaciones y factores humanos

Vía aérea fisiológicamente difícil

El manejo debe considerar, junto a la anatomía, las alteraciones fisiológicas (edad avanzada, embarazo) y fisiopatológicas (sepsis, insuficiencia cardíaca), que aumentan el riesgo de hipoxemia, aspiración pulmonar e inestabilidad hemodinámica en la transición a ventilación con presión positiva. Esa inestabilidad es la complicación más frecuente que amenaza la vida al intubar al paciente crítico, y suele ser predecible y prevenible: por eso son decisivas la evaluación y la optimización antes de inducir —líquidos, vasopresores y elección del agente de inducción—, y resulta clave un miembro del equipo dedicado a la hemodinamia mientras el anestesiólogo se concentra en la vía aérea. El Propofol puede agravarla, lo que hace necesaria una dosificación cuidadosa; la Ketamina, el Etomidato y el Remimazolam tienen un papel en estos pacientes. Como los intentos múltiples aumentan los eventos adversos, el éxito del primer intento pesa aún más.

Presión cricoidea e intubación de secuencia rápida

La presión cricoidea busca reducir el riesgo de aspiración —clásicamente 10 N antes de la inducción y 30 N tras la pérdida de consciencia—, aunque su uso es variable y la evidencia sobre seguridad y eficacia, limitada; no afecta el éxito de primer intento con videolaringoscopia, si bien puede dificultar el avance del tubo. La recomendación pragmática: aplicarla solo en riesgo de aspiración particularmente alto y retirarla si empeora la visión, si se inserta un dispositivo supraglótico en el Plan B o ante vómito. El uso creciente de agonistas del receptor GLP-1, que retrasan el vaciamiento gástrico y aumentan el riesgo de aspiración, es un cambio de práctica que la evaluación previa debe tener en cuenta. La intubación de secuencia rápida comparte los principios generales, con las consideraciones que se resumen abajo; estos pacientes pueden tener además una vía aérea fisiológicamente difícil.

Obesidad

La obesidad eleva el riesgo de complicaciones de la vía aérea: la ventilación con mascarilla y con dispositivo supraglótico puede ser más difícil, el acceso frontal del cuello más complejo, y la menor capacidad residual funcional con mayor consumo de oxígeno acelera la desaturación. De ahí que sea razonable considerar la intubación despierta, el oxígeno nasal de alto flujo para la peroxigenación, el uso temprano de un dispositivo supraglótico y la cabecera elevada 30° o más, que mejora la preoxigenación, la ventilación y la intubación. Las recomendaciones de la Society for Obesity and Bariatric Anaesthesia (SOBA) de 2025 detallan el paquete completo, y es aconsejable pedir ayuda más temprano.

Factores humanos, ecografía y documentación

La guía sitúa los factores humanos en el centro. La preparación anticipada del equipo de eFONA, en paralelo a los planes A a C, asegura que esté disponible y que haya personal listo: se deja accesible al declarar la intubación fallida y el asistente lo abre tras tres intentos con el dispositivo supraglótico. El asistente de vía aérea cumple un papel central —confirma el dióxido de carbono espirado sostenido, mantiene la consciencia situacional y del tiempo, impulsa la transición tras el número máximo de intentos y sabe cuándo pedir ayuda—, apoyado en herramientas de asertividad graduada. La ecografía a pie de cama se emplea cada vez más para evaluar la vía aérea, localizar la membrana cricotiroidea y valorar el contenido gástrico.

Por último, la documentación: cuando el manejo se considera difícil, además de registrarlo en la historia clínica se comunica de forma verbal y escrita al paciente y a su médico de atención primaria, con codificación diagnóstica apropiada.