Confort y desenlace son dos indicaciones distintas de la premedicación

8 de septiembre de 2026 · Lectura 12 min

El paciente llega ansioso y la premedicación con Midazolam es la respuesta habitual. El alivio es inmediato y real, y basta como indicación cuando el objetivo es el malestar de ese momento. Un día después, la ansiedad medida en el grupo premedicado queda por encima de la del placebo. La ansiedad preoperatoria, además, cambia el requerimiento anestésico de forma medible y tiene opciones de tratamiento con mejor respaldo.

1. Repercusión anestésica de la ansiedad no tratada

Con el paciente ansioso se requiere más Propofol para alcanzar la pérdida de consciencia, y la dosis de mantenimiento sube con ella. Lo que se correlaciona con ese aumento es la ansiedad del día del procedimiento, la que existe en el momento del traslado a quirófano.

La extubación tarda más. El tiempo hasta alcanzar un Aldrete modificado de 9 se prolonga en la misma medida, y con él la ocupación de la unidad de cuidados posanestésicos. La ansiedad preoperatoria debería constituir, por eso, un dato de programación de sala.

En el posoperatorio el consumo de Acetaminofén, de antiinflamatorios no esteroideos y de opioides aumenta sin que aumente la intensidad de dolor referida. La cesárea y la cirugía odontológica son la excepción documentada. Ante ansiedad elevada la cantidad consumida deja de medir el dolor que hay, y titular por lo que se pide lleva a dosis mayores de las que la nocicepción justificaría. Separar una cosa de la otra en la unidad de cuidados posanestésicos es difícil.

La ansiedad preoperatoria elevada se asocia además con delirium posoperatorio en el adulto. La asociación no se reproduce en población pediátrica, que en materia de ansiedad perioperatoria sigue una lógica propia —instrumentos, acompañamiento y fármacos distintos— y queda fuera de este desarrollo.

2. Detección en la consulta preanestésica

Tres instrumentos validados responden preguntas distintas. La escala de Ámsterdam (APAIS) separa la magnitud de la ansiedad del déficit de información, que se tratan distinto. El inventario estado-rasgo (STAI) aísla el componente situacional, que es el que se correlaciona con el requerimiento anestésico. La escala hospitalaria (HADS) sirve ante sospecha de depresión concomitante.

Ninguno se aplica de rutina, y la razón no está en su calidad. Los tres se construyeron con rigor y son válidos; lo que falta es tiempo de consulta, que en los sistemas de salud tiende a recortarse de forma constante. Ninguno dispone además de umbral: no hay consenso sobre el puntaje a partir del cual la ansiedad relacionada con la anestesia se considera clínicamente significativa, así que el instrumento describe pero no clasifica. La escala visual análoga cabe en el tiempo disponible y a cambio no discrimina el contenido del temor.

La detección real es clínica y subjetiva: la ansiedad se reconoce por cómo llega el paciente, cómo pregunta y cómo responde. El lugar de las escalas queda después de esa detección, para caracterizar lo que ya se identificó cuando la conducta lo amerite: cuál de las dos dimensiones está comprometida, si hay depresión asociada, cuánto pesa el componente situacional.

Contenido del temor

El motivo del temor determina la intervención. Los descritos son la pérdida de control sobre sí mismo, el despertar intraoperatorio, la ausencia de despertar posterior, el error del anestesiólogo, el dolor y el vómito posoperatorio; el más reportado es la ausencia de despertar. El foco se desplaza: antes del procedimiento predomina lo anestésico, después el dolor y las complicaciones. Las tasas descritas son mayores en mujeres y en adultos mayores, y el niño también aparece en esa lista con el alcance ya señalado. La misma fuente advierte que son categorías amplias y que agrupar por ellas deja fuera al paciente individual.

Un temor de contenido informativo en teoría se resuelve con información. Consignar el motivo referido optimiza el tiempo del anestesiólogo en sala.

3. Midazolam preoperatorio: desenlaces reportados por el paciente

Cabría esperar que el beneficio apareciera al menos en quien llega con ansiedad elevada, que es donde la premedicación se siente más justificada. Analizado ese grupo por separado el resultado no cambia, y la recuperación cognitiva temprana ocurre en menor proporción. En el adulto mayor operado de cirugía electiva no cardíaca se repite.

La ansiólisis inmediata ocurre y alivia el malestar presente, que es indicación suficiente por sí sola. Lo que no se obtiene con ella es un mejor desenlace al día siguiente. Sobre el exceso de ansiedad a 24 h anunciado arriba conviene precisión: lo establecido es la ausencia de beneficio, no un daño demostrado.

4. Opciones con respaldo para la ansiedad preoperatoria

La Melatonina ocupa la primera línea por procedencia de su evidencia: es el único agente estudiado en adultos y en el escenario que interesa, la premedicación antes de cirugía electiva. Reduce la ansiedad preoperatoria frente a placebo con certeza moderada, por encima del mínimo clínicamente significativo, y con menor deterioro psicomotor y cognitivo que una benzodiacepina. Dos matices la acotan: la comparación directa contra benzodiacepina descansa sobre pocos estudios, y el efecto posoperatorio se pierde al excluir los ensayos de alto riesgo de sesgo.

Su restricción es cinética. El efecto tarda en establecerse, de modo que la indicación se deja escrita en la consulta preanestésica: en cirugía ambulatoria la toma ocurre en casa antes de salir, y en el hospitalizado con el mismo margen. Indicarla con el paciente ya en el área quirúrgica equivale a no indicarla. La vía sublingual evita el primer paso hepático a costa de una biodisponibilidad más variable.

Queda un problema que la evidencia clínica no cubre: qué contiene el frasco de Melatonina que el paciente compra. En la mayoría de los mercados la Melatonina se comercializa como suplemento dietario y no como medicamento, de modo que escapa a los estándares de fabricación y a la verificación de contenido que se exigen a un fármaco. Los análisis publicados muestran el tamaño del problema. En una serie de suplementos, la cantidad real fue de -83 % a +478 % de lo declarado, la variación entre lotes del mismo producto llegó a 465 %, más del 71 % quedó fuera de un margen de 10 % frente a la etiqueta y una cuarta parte contenía serotonina. En un muestreo posterior de presentaciones en gomita masticable, la forma en que suele venderse para consumo doméstico, 22 de 25 productos estaban mal etiquetados, con contenido real de 74 % a 347 % de lo declarado, y uno no contenía Melatonina.

Existe Melatonina con estándar de medicamento: la presentación de liberación prolongada de 2 mg autorizada en Europa. Su indicación aprobada es el insomnio primario en mayores de 55 años y su cinética no corresponde a la que se estudió como premedicación, así que la ansiólisis preoperatoria se apoya casi siempre en un producto cuya dosis real es aproximada. Confirmar que el producto esté autorizado por la autoridad sanitaria local y preferir presentaciones con verificación analítica de un tercero es lo mínimo antes de recomendarla.

Cuando el margen de tiempo ya se perdió —ansiedad que aparece recién en el área quirúrgica, o Melatonina que no quedó ordenada en la consulta— la Melatonina deja de servir y la Dexmedetomidina ocupa ese lugar. Actúa más rápido y de forma más predecible que el Midazolam oral, y aporta ansiólisis, sedación y analgesia por agonismo alfa-2. En la guía europea de delirium se asocia además a menor incidencia en cirugía no cardíaca, de modo que en el adulto mayor la sustitución rinde en dos frentes: alivia la ansiedad del momento y evita el riesgo que la benzodiacepina agrega.

Su respaldo es el más difícil de trasladar de todas las opciones de esta sección. Un metaanálisis reciente la encontró superior a las benzodiacepinas en reducción de ansiedad, pero mezcló premedicación en niños con infusiones intraoperatorias durante anestesia regional y sedación de procedimientos, midió con cinco escalas distintas y arrojó heterogeneidad alta. De ahí se sigue que la Dexmedetomidina funciona como ansiolítico perioperatorio; no se sigue que sirva como premedicación en el adulto, que es la pregunta abierta y sigue sin metaanálisis propio.

Melatonina y Dexmedetomidina se han comparado directamente una sola vez, en un ensayo aleatorizado en laminectomía. La Melatonina obtuvo menores puntajes de ansiedad en las primeras horas del posoperatorio; la Dexmedetomidina, mejor control del dolor.

La intervención de mayor alcance no es farmacológica. La valoración preanestésica reduce por sí misma la ansiedad, y su efecto depende de cuándo se realice: el punto óptimo descrito está en las dos semanas previas a la cirugía. En el ensayo que lo evaluó, la información en video, sola o junto a una entrevista de estilo empático, redujo la ansiedad del día de la cirugía y acortó la entrevista, con menor necesidad de premedicación. El mismo recurso alivia entonces el problema clínico y la restricción de agenda que impide atenderlo.

5. Excepciones a la regla

La primera excepción es el tratamiento crónico con benzodiacepina. Se continúa durante el perioperatorio, incluida la toma del día de la cirugía, porque suspenderla de forma súbita precipita abstinencia con ansiedad, mareo y temblor; si la vía oral no está disponible hay presentaciones intravenosas y tablas de equivalencia de dosis. La exposición crónica exige además mayor concentración inhalatoria en el mantenimiento, al contrario de quien no está expuesto y recibe una benzodiacepina preoperatoria, en quien el requerimiento baja.

La segunda es el delirium ya instalado, donde conviene separar el cuadro del síntoma. Como tratamiento del cuadro la guía europea no sugiere benzodiacepinas: sugiere Haloperidol en dosis baja si fallan las medidas no farmacológicas, y Dexmedetomidina en cirugía cardíaca, ambas con recomendación débil.

El abordaje orientado por síntomas de esa misma guía asigna el fármaco según la manifestación predominante. La ansiedad es el único renglón que recibe benzodiacepinas de acción corta en bolos de dosis baja; la agitación y los síntomas vegetativos (taquicardia sinusal, hipertensión, diaforesis, temblor, midriasis) quedan del lado de los agonistas alfa-2. Prevenir con un fármaco sin desenlace demostrado y tratar un síntoma presente constituyen indicaciones distintas.

La tercera es la cirugía urgente o emergente. Toda la evidencia de este artículo procede de cirugía electiva, de modo que fuera de ella la conducta se individualiza.

Queda fuera una decisión emparentada: el tratamiento psicotrópico crónico —antidepresivos, estabilizadores del ánimo, antipsicóticos— sigue su propia lógica de continuación, suspensión e interacción anestésica, y merece un desarrollo aparte.