Antecedente de cáncer en cirugía no oncológica: qué cambia en la conducta anestésica

7 de septiembre de 2026 · Lectura 9 min

Más del 80 % de los casos nuevos de cáncer pasa por cirugía, y el tratamiento deja secuelas que se mantienen años después de la remisión. Uno de cada 18 adultos en Estados Unidos vive con historia de cáncer, y esa proporción sigue en aumento. El antecedente se pregunta en toda valoración preanestésica y se fecha: el último ciclo, la última sesión de radioterapia y la última dosis de corticoide deciden más que el diagnóstico.

1. Por qué el paciente con cáncer llega a cualquier quirófano

El sobreviviente de cáncer es en su mayoría un adulto mayor, con riesgo cardiovascular por edad y por tratamiento, y la guía europea de cirugía no cardíaca lo declara población de riesgo aumentado desde 2022. La valoración registra:

• Tipo de tumor y estado: activo, en remisión o en seguimiento.
• Fecha de cada tratamiento: quimioterapia y agente, radioterapia y campo, inmunoterapia, corticoide.

En pacientes con cáncer que ingresan a cuidados intensivos tras cirugía mayor, la exposición a un inhibidor de punto de control (p. ej., Ipilimumab, Nivolumab) en los seis meses previos no aumentó la inestabilidad cardiopulmonar ni la lesión de órgano; solo aumentó la dependencia prolongada de vasopresor. De ahí dos conductas:

• El diagnóstico no justifica diferir ni escalar la cirugía.
• La inmunoterapia reciente justifica prever vasopresor y vigilancia hemodinámica posoperatoria.

Sobre técnica anestésica y supervivencia oncológica no existe consenso; la técnica se elige por el paciente y por el procedimiento.

2. Vía aérea y tiroides después de radioterapia de cabeza y cuello

Trismus y rigidez cervical por fibrosis rádica

Tras radioterapia de cabeza y cuello la vía aérea difícil es frecuente, y en uno de cada diez casos no se predijo pese a una valoración completa.

• Ventilación con máscara difícil por osteonecrosis, mucositis, ausencia de dentición y edema.
• Laringoscopia difícil por fibrosis y apertura limitada.
• Con cualquier predictor presente: contemplar la intubación con paciente despierto desde la planificación, con lista de verificación (Difficult Airway Society, guía de intubación despierto).
• Si la dificultad no se predijo: algoritmo de intubación difícil no anticipada de la Difficult Airway Society 2025.
• Masa mediastínica anterior en el antecedente: tubo endotraqueal armado para resistir la compresión externa; en obstrucción central de la vía aérea con compromiso cardíaco, definir antes de inducir la posibilidad de requerir oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) y su disponibilidad.
• Neumonitis rádica subaguda (inflamación pulmonar por radiación) entre los 2 y los 6 meses; la cirugía puede coincidir con esa fase, sin evidencia de más complicaciones pulmonares atribuibles a la radioterapia.

Hipotiroidismo posrádico

Es frecuente, rara vez da síntomas, y aparece entre 3 meses y 16 años después de la irradiación.

• Hormona estimulante de la tiroides (TSH) en toda valoración con ese antecedente, sin límite de tiempo.
• Subclínico: cirugía con Levotiroxina iniciada y TSH por debajo de 15 UI/L.
• Clínico moderado o severo: diferir la cirugía electiva hasta el estado eutiroideo. La corrección reduce el riesgo de arritmia intraoperatoria y no lo elimina.

Cáncer de pulmón: obstrucción tumoral y vena cava superior

• Obstrucción por el tumor: empeora al perderse el tono muscular en la inducción; el soporte muscular mantiene permeable una vía ya comprometida.
  • Con riesgo de colapso al inducir: intubación con paciente despierto, con videolaringoscopio, fibrobroncoscopio, dispositivos supraglóticos y equipo de cricotirotomía disponibles.
  • Tomografía antes de inducir: área traqueobronquial por debajo del 50 % y compresión de corazón o grandes vasos cambian el plan.
  • Determinar despierto la posición en la que los síntomas no empeoran, registrarla y tener la mesa lista para inclinarla.
• Síndrome de vena cava superior: la congestión alcanza faringe y laringe; la intubación se anticipa difícil.
  • Los fármacos por accesos supradiafragmáticos no alcanzan la aurícula derecha de forma fiable: acceso venoso femoral antes de inducir.
  • Cuidados intensivos posoperatorios.
• Derrame pleural: drenado el día previo rinde entero (efecto completo a las 24 h); el mismo día, parcial. Ganancia modesta; neumotórax 3.4 % y hemotórax 1.6 %. La evidencia es de cuidados intensivos y no fija umbral preoperatorio.

3. Corazón, sangre y trombosis después de quimioterapia

Cardiotoxicidad por antraciclinas

• Antraciclinas (p. ej., Doxorubicina): disfunción ventricular aunque se respete la dosis acumulada máxima.
  • Casi siempre en el primer año tras el tratamiento.
  • Doxorubicina acumulada de 400 mg/m2 o más: riesgo muy alto.
• Trastuzumab: cardiotoxicidad añadida.
• Radioterapia torácica: coronariopatía y valvulopatía prematuras, también en jóvenes sin otro factor.

La conducta se decide por la última evaluación cardiovascular documentada:

• Sobreviviente con fármaco cardiotóxico o radioterapia: electrocardiograma y péptidos natriuréticos cada año, reestratificación a los cinco años (guía de cardio-oncología).
• Sin evaluación reciente y con dosis alta, Trastuzumab o radioterapia torácica: electrocardiograma y péptido natriurético antes de la cirugía electiva.
• Ecocardiograma si alguno se altera o hay cardiopatía previa.
• Fibrilación auricular: antraciclinas, Cisplatino y Melfalán la inducen; 5-Fluorouracilo produce isquemia miocárdica. El electrocardiograma basal se compara con el previo al tratamiento.

Anemia y mielosupresión

La anemia preoperatoria es frecuente y en su mayoría ferropénica. El consenso internacional de anemia en el paciente quirúrgico fija un umbral único para ambos sexos (tabla).

• Tamizaje a todo paciente salvo procedimientos menores; el déficit de hierro se corrige antes de operar.
• Una sola unidad de glóbulos rojos intraoperatoria ya se asocia con más mortalidad, ictus e infarto.
• Con ciclo reciente, la cirugía electiva procede con recuento plaquetario y neutrófilos recuperados; si alguno falta, se difiere dos semanas.
• Fiebre de 38.5 °C con neutropenia es neutropenia febril.

Estado protrombótico y tromboprofilaxis extendida

El estado protrombótico se sostiene hasta seis meses.

• Cirugía abierta abdominal o pélvica por cáncer: profilaxis 4-5 semanas, de preferencia con heparina de bajo peso molecular.
• Ya anticoagulado por trombosis asociada a cáncer: heparina de bajo peso molecular con aclaramiento de creatinina de 30 mL/min o más, o anticoagulante oral directo; precaución en neoplasia gastrointestinal alta por sangrado digestivo. Tratamiento de al menos seis meses.
• Filtro de vena cava solo si la anticoagulación está contraindicada.
• El bloqueo neuroaxial se planifica desde ese esquema y su última dosis.

Riñón y analgesia según la toxicidad de órgano

• Cisplatino: nefrotoxicidad en un tercio de los tratados; el daño crónico puede aparecer años después.
• Ifosfamida: falla renal y síndrome de Fanconi.
• Analgesia con nefrotoxicidad:
  • Acetaminofén antes que antiinflamatorio no esteroideo.
  • Sin Codeína (eliminación renal) ni Morfina (metabolitos neurotóxicos).
  • Fentanilo con ajuste renal.
• Analgesia con cardiotoxicidad: sin Metadona (prolonga el intervalo QT) ni antidepresivos tricíclicos.
• Ventilación protectora en todo caso: volumen corriente 6-8 mL/kg de peso predicho, presión meseta por debajo de 30 cmH2O y PEEP titulada a la presión de distensión más baja; PEEP por encima de 6 cmH2O de rutina no baja las complicaciones pulmonares y sube las cardiovasculares.

Bleomicina: la restricción de oxígeno es doctrina heredada

• La guía vigente de la British Society for Haematology no requiere restringir la FiO2 y pide el mismo manejo que en cualquier otro paciente; la hipoxemia por restringirla es el daño seguro.
• El síndrome de dificultad respiratoria aguda posoperatorio se concentra en el primer procedimiento tras la exposición y se asocia al volumen de cristaloides y a la velocidad de infusión de coloides, no a la FiO2. El riesgo no baja con los años transcurridos.
• Lo que cambia el riesgo es la toxicidad pulmonar establecida: tos o disnea nuevas con tomografía; la espirometría no la diagnostica ni la predice. Con toxicidad activa, Prednisolona 0.5-1 mg/kg/día y neumología.
• No se difiere un electivo por el antecedente ni por el tiempo desde la última dosis, sin síntomas ni tomografía.

4. Glándula suprarrenal y nervio periférico: lo que no se ve

Corticoide oculto

• Fuentes de exposición en oncología: corticoide asociado a los ciclos de quimioterapia, esquemas oncohematológicos con corticoide y corticoide sistémico para eventos inmunomediados.
• Umbral de sospecha de supresión: Prednisolona de 5 mg/día o equivalente durante un mes o más, por cualquier vía (oral, inhalada, tópica, intranasal, intraarticular).
• Cobertura: Hidrocortisona 100 mg IV a la inducción, luego infusión de 200 mg en 24 h hasta doblar la dosis oral habitual; reducción en 48 h, o hasta una semana tras cirugía mayor.
• Dexametasona 8 mg equivale a 200 mg de Hidrocortisona en 24 h, salvo en insuficiencia suprarrenal primaria (sin actividad mineralocorticoide).
• Ante la duda, se administra: la cobertura corta no tiene consecuencias a largo plazo.

Inhibidores de punto de control

• Ventanas de los eventos inmunomediados:
  • Miocarditis: hacia los 17 días.
  • Hipofisitis: hacia las 11 semanas, sobre todo con anti-CTLA-4 (Ipilimumab).
  • Hipotiroidismo primario: entre 5 meses y 3 años, más frecuente con terapia combinada.
  • Colitis y hepatitis: alteran volemia, electrolitos y metabolismo de fármacos.
• Batería preoperatoria: TSH, T4 libre, cortisol y corticotropina (ACTH), hemoglobina glicosilada, electrocardiograma; troponina y péptido natriurético desde las seis semanas del tratamiento.
• Hipotiroidismo: el criterio de diferimiento de la sección 2.
• Hipotensión intraoperatoria que no responde a profundidad, líquidos ni vasopresor se trata como crisis suprarrenal: Hidrocortisona 100 mg IV, luego 50 mg IV cada 6 h.

Neuropatía por quimioterapia y bloqueo regional

• Riesgo: con neuropatía preexistente, el déficit nuevo o el empeoramiento tras anestesia neuroaxial es de uno a dos órdenes de magnitud más probable que en la población general.
• Mecanismo (ASRA): doble aplastamiento; un nervio ya comprometido es más vulnerable a un segundo insulto.
  • Insulto mecánico, isquémico, metabólico o tóxico.
  • La neuropatía por platinos (p. ej., Cisplatino) y por alcaloides de la vinca entra en la categoría tóxica.
  • La propia ASRA califica la afirmación como teórica.
• El bloqueo no se contraindica por el antecedente.
• El déficit basal se documenta por territorio antes del bloqueo; todo síntoma nuevo se compara con esa línea de base.

5. Fragilidad, tiempo quirúrgico y cama de intensivos

Fragilidad, función y nutrición

• En laparotomía urgente de alto riesgo, la mortalidad a 30 días sube con cada escalón del ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) y más que se duplica con albúmina inferior a 36 g/L. El ECOG entra en la discusión del riesgo con el paciente y el cirujano; el dato es de urgencia y no se extrapola a la electiva.
• La albúmina baja predice desenlace y no cambia la dosis: la hipoalbuminemia no justifica reducir fármacos con alta unión a proteínas.
• Nutrición desde el diagnóstico: ingesta, peso e índice de masa corporal; 25-30 kcal/kg/día y más de 1 g/kg/día de proteína.
• Hasta la mitad de los pacientes con cáncer consume productos de medicina complementaria: se pregunta por nombre, por las interacciones con anestésicos y con la hemostasia.
• Fragilidad: tamizaje en todo mayor de 70 años o con pérdida de peso superior al 5 % en un año, con la Clinical Frailty Scale; duplica al menos el riesgo de complicación mayor, muerte y reingreso.

El costo de diferir

• Entre neoadyuvancia y resección, 4-6 semanas es el intervalo óptimo; retrasar la resección empeora la supervivencia.
• Iniciar la adyuvancia más de 44 días después de la cirugía se asoció con mayor mortalidad, y cada semana adicional resta supervivencia.
• La preparación preoperatoria —hierro, tiroides, fragilidad, entrenamiento muscular inspiratorio si hay margen, que reduce las complicaciones pulmonares posoperatorias— se hace dentro de esa ventana. Diferir por hipotiroidismo moderado o severo o por mielosupresión activa está justificado; cada día adicional tiene un costo que el equipo oncológico debe conocer.

Criterios para reservar cama de intensivos

La admisión no indicada a cuidados intensivos no mejora el desenlace y aumenta el costo; la omisión de una admisión indicada aumenta la morbimortalidad. Criterios del consenso italiano para cirugía abdominal mayor:

A los criterios generales se suma la inmunoterapia reciente, por la dependencia de vasopresor descrita en la sección 1.