Alcohol y anestesia: intoxicación aguda, consumo crónico y abstinencia
«Social». Esa respuesta cierra la mayoría de los interrogatorios sobre alcohol en la valoración preanestésica, y lo que no se preguntó aparece en quirófano o en el posoperatorio. Uno de cada cinco pacientes quirúrgicos cumple criterios de trastorno por consumo de alcohol. La conducta se define por la cantidad habitual y por la hora de la última ingesta.
El antecedente de alcohol se presenta en el perioperatorio como intoxicación etílica aguda, como consumo crónico compensado o como síndrome de abstinencia, y cada situación requiere una conducta distinta. El consumo intenso aumenta en 168 % el riesgo de mortalidad perioperatoria, y es uno de los pocos factores de riesgo modificables antes de operar.
1. Evaluación preanestésica dirigida
El interrogatorio útil en consulta es corto: cuánto consume en un día habitual, cuándo fue la última ingesta y si ha atravesado una abstinencia antes. La cantidad estratifica el riesgo quirúrgico. El intervalo desde el último consumo anticipa en qué momento del posoperatorio pueden aparecer los primeros signos de abstinencia. Un episodio previo indica profilaxis desde el ingreso.
Por encima de 60 g de etanol al día, cuatro bebidas estándar, las complicaciones posoperatorias son dos a cuatro veces más frecuentes. El riesgo se concentra en las semanas previas: el antecedente remoto no conlleva la misma probabilidad que el consumo activo al operar.
El interrogatorio subestima el consumo real: el examen y los paraclínicos estratifican el riesgo con independencia de la respuesta. La formulación de la pregunta también cambia la respuesta: los términos que estigmatizan —«alcohólico», «adicto»— se asocian a peores desenlaces.
El escenario quirúrgico modifica la probabilidad previa: en trauma urgente y en tumores de cabeza, cuello y tracto digestivo superior, la mitad de los pacientes tiene consumo nocivo y la cuarta parte, dependencia.
| Estrato | Qué solicitar | Qué ajustar |
|---|---|---|
| Consumo nocivo Sin otros marcadores | Hemograma, perfil hepático, tiempos de coagulación con fibrinógeno, ionograma con magnesio, fósforo y calcio, glucemia y electrocardiograma. Ecocardiograma ante signos de falla cardíaca. | Estimación de mortalidad con P-POSSUM, recalculada al finalizar la cirugía. Sin cambios en la técnica cuando el resto de la evaluación resulta normal. |
| Riesgo alto Alcoholemia positiva, cirrosis o abstinencia previa | Lo anterior. Con hepatopatía, remisión a Hepatología o Gastroenterología, que asume los estudios especializados de la función hepática. | Cirugía diferible: desintoxicación previa a la programación. Cirugía urgente: profilaxis de abstinencia desde el ingreso. Cuidados intensivos si la mortalidad estimada supera el 5 %. |
El examen busca estigmas de hepatopatía crónica como ascitis y asterixis, porque señalan descompensación de cirrosis y modifican el plan. La presión arterial se comporta distinto según la etapa: el consumo excesivo la eleva, y la cirrosis avanzada la desciende por circulación hiperdinámica. La cifra preoperatoria aislada no anticipa la respuesta hemodinámica a la inducción.
Una alteración aislada de las pruebas de función hepática tiene poco valor predictivo y resulta insuficiente para reclasificar el riesgo. El recuento plaquetario y el fibrinógeno definen el plan transfusional: en cirugía mayor con enfermedad descompensada, el objetivo son 50.000 plaquetas y 1 g/L de fibrinógeno.
En el ionograma se busca hiponatremia, que aparece incluso sin cirrosis; hipokalemia e hipofosfatemia, que producen debilidad muscular; e hipomagnesemia, que agrava la hipokalemia y reduce el umbral convulsivo.
2. Rendimiento del aplazamiento
La reducción durante 4 semanas previas es el único intervalo con ensayo aleatorizado a favor; 2 semanas de abstinencia mejoran la función plaquetaria y con ella el riesgo hemorrágico, y 8 semanas o más mejoran la cicatrización.
El beneficio tiene un límite documentado: las intervenciones preoperatorias reducen el consumo, sin que se haya demostrado reducción de complicaciones, estancia hospitalaria ni mortalidad. El aplazamiento permite manejar la abstinencia de forma programada.
El consumo nocivo crónico no contraindica la cirugía ambulatoria, y el egreso el mismo día evita la abstinencia que precipita la hospitalización. La indicación se decide caso por caso, según la miocardiopatía dilatada, la cirrosis, el estado de la coagulación y las condiciones del domicilio. El egreso requiere un adulto responsable que acompañe al paciente y los contactos de seguimiento entregados por escrito.
3. Requerimiento anestésico según el estado
El consumo crónico induce tolerancia cruzada con hipnóticos y halogenados: el paciente compensado requiere mayor dosis para el mismo plano anestésico. La intoxicación aguda desplaza el requerimiento en sentido contrario, porque suma su propia depresión del sistema nervioso central. La disfunción hepática o cardíaca reduce el requerimiento por una vía distinta: vulnerabilidad cardiorrespiratoria y farmacocinética alterada.
| Agente | Ajuste |
|---|---|
| Propofol | Dosis reducida en intoxicación aguda y en falla cardíaca o hepática. Requerimiento aumentado en el consumo crónico excesivo. |
| Tiopental, Etomidato | La dosis de Tiopental se reduce en los mismos escenarios que la de Propofol. Ninguno de los dos tiene evidencia de dosis alterada por el consumo crónico. |
| Halogenados | La depresión neurológica de la intoxicación reduce la concentración alveolar mínima requerida. |
| Cisatracurio PRIMERA ELECCIÓN | Degradación de Hofmann, independiente de hígado y riñón. Su producción de laudanosina es muy inferior a la del Atracurio, y la laudanosina es proconvulsivante en una población con el umbral ya reducido. |
| Vecuronio, Rocuronio CON PRECAUCIÓN | Metabolismo hepático. |
| Succinilcolina | Bloqueo de duración prolongada en hepatopatía alcohólica severa, por déficit de colinesterasa plasmática. |
La intoxicación aguda y el vaciamiento gástrico retardado de la neuropatía autonómica aumentan el riesgo de broncoaspiración. El paciente intoxicado que recibe anestesia general en cirugía urgente se induce en secuencia rápida. En el consumidor crónico estable el consenso prefiere la intubación al dispositivo supraglótico, y reserva la secuencia rápida para el reflujo sintomático. La extubación se planea bajo la misma consideración.
La inestabilidad hemodinámica suele ser multifactorial: neuropatía autonómica, miocardiopatía dilatada, hipertensión pulmonar, hipovolemia y vasoplejía coinciden en el mismo paciente sin que ninguna explique el cuadro. La preparación incluye acceso venoso de grueso calibre antes de inducir, umbral bajo para línea arterial y vasopresor disponible; con hepatopatía o desnutrición, glucometría horaria. La ansiedad preoperatoria marcada puede corresponder a abstinencia temprana, y se maneja con Midazolam, que además reduce el requerimiento de inducción.
La anestesia regional ofrece una ventaja específica en esta población: el paciente despierto permite detectar una convulsión. Ni los bloqueos periféricos ni las técnicas neuroaxiales tienen evidencia de agravar la neuropatía alcohólica; la documentación del déficit previo precede al bloqueo. Los límites son la coagulopatía, la trombocitopenia y la cooperación limitada por intoxicación o deterioro neurológico; la hipoproteinemia se considera por separado, porque altera la distribución del anestésico local y con ella las dosis máximas.
4. Analgesia con disfunción hepática
El consumo crónico atenúa el efecto de los opioides, y el control del dolor suele requerir dosis mayores y más frecuentes; no hay datos que demuestren mayor susceptibilidad a la depresión respiratoria en este grupo. La exposición prolongada se asocia a hiperalgesia, que se mantiene en abstinencia sostenida y se acentúa durante el síndrome. La hepatopatía contrarresta esa tolerancia: reduce el efecto de primer paso y duplica la vida media de los opioides con metabolitos activos. La titulación con agentes de acción corta compensa ambos efectos.
El dolor no controlado es factor de recaída en el dependiente, así que restringir opioides de forma preventiva conlleva su propio riesgo. El abordaje multimodal descarga al opioide sin perder analgesia: infiltración local por el cirujano, analgésicos de varias clases y técnicas regionales sin contraindicación. De los adyuvantes en infusión, el Magnesio corrige además un déficit frecuente, y la Ketamina tiene respaldo propio en la abstinencia.
La infusión de Lidocaína se reserva para el paciente sin hepatopatía establecida. Con daño hepático la concentración plasmática se eleva por dos vías: la vida media se prolonga hasta 3.5 veces, y la caída de la alfa-1-glucoproteína ácida aumenta la fracción libre en proporción a la severidad de la cirrosis. Es la misma hipoproteinemia que reduce las dosis máximas de anestésico local para el bloqueo.
| Fármaco | Conducta | Fundamento |
|---|---|---|
| Paracetamol | MÁXIMO 2 g/24 h | En cirrosis sin consumo activo y en consumo crónico sin cirrosis. Se evita por completo en hepatopatía avanzada con consumo activo, por depleción de glutatión. |
| Antiinflamatorios no esteroideos | EVITADOS | En hepatopatía alcohólica establecida: hemorragia digestiva, hemorragia variceal, deterioro de la función renal y ascitis refractaria. |
| Morfina | 50 % DE LA DOSIS | Dosis y frecuencia iniciales reducidas a la mitad y tituladas al efecto. |
| Tramadol | RIESGO CONVULSIVO | Contraindicado ante riesgo de convulsión, incluida la abstinencia. En hepatopatía establecida, 25 mg cada 8 h. |
| Codeína | CONTRAINDICADA | Por la variabilidad de su conversión a metabolito activo. |
| Fentanilo | PRIMERA ELECCIÓN | Acción corta y metabolitos inactivos. La dosis única no requiere ajuste; las dosis repetidas y las infusiones se acumulan. |
Los fármacos indicados para la dependencia tienen tiempos de suspensión distintos. El Disulfiram se suspende una a dos semanas antes del procedimiento y el Acamprosato continúa sin modificación.
La Naltrexona requiere la planeación más precisa. Bloquea la analgesia opioide y anula el rescate posoperatorio: la forma oral se suspende al menos 72 h antes de la cirugía electiva, y la última dosis IM de depósito, 25 días antes, con la oral sirviendo de puente entre ambas. Cuando la anestesia y la analgesia libres de opioide resultan confiables, la Naltrexona continúa. Su reinicio se difiere de 7 a 10 días desde el último opioide. Suspenderla aumenta por sí mismo el riesgo de recaída, así que la decisión se toma con quien la prescribe.
5. Abstinencia perioperatoria
El síndrome se instala entre las 6 y las 48 h de la última ingesta y suele ceder hacia la semana; las convulsiones se concentran entre las 12 y las 48 h. Su incidencia en pacientes quirúrgicos multiplica por dos a cinco la del hospitalizado por otra causa. La mitad de los consumidores intensos y prolongados desarrolla abstinencia, leve en nueve de cada diez casos; el resto evoluciona a convulsión tónico-clónica generalizada o a delirium tremens, que aparece en cerca del 5 %.
Predicen abstinencia severa la alcoholemia elevada al ingreso, los episodios previos, la pérdida del control sobre el consumo, y el descenso de plaquetas y potasio con transaminasas y gamma-glutamil transpeptidasa elevadas. En quien los reúne, la medicación profiláctica se instaura antes de que aparezcan los síntomas. Si el paciente ingresa con alcoholemia positiva y el aplazamiento compromete el desenlace, la cirugía procede bajo profilaxis con benzodiacepina.
El plano anestésico enmascara el comienzo, y el cuadro se manifiesta durante el mantenimiento como taquicardia, hipertensión, taquipnea, hipercapnia, hiperpirexia y diaforesis. Cualquier paciente ingresado la víspera se encuentra dentro del intervalo de riesgo. El manejo de la abstinencia queda definido antes del traslado a hospitalización.
Las benzodiacepinas son el tratamiento, ordenadas como esquema guiado por síntomas y ejecutadas por Enfermería: Diazepam 20 mg cada 90 min mientras el cuadro se mantenga. Se prefiere una benzodiacepina de vida media larga; con cirrosis o en el paciente mayor, solo las de vida media corta, por riesgo de encefalopatía y de sedación acumulada. La Fenitoína carece de efectividad para estas convulsiones.
En el recién operado sobreestima la severidad, porque la fiebre, la sedación residual y la dificultad para comunicarse reproducen esos signos. El deterioro de una condición concurrente se estudia por separado antes de atribuirlo a la abstinencia. Los síntomas autonómicos se manejan con Clonidina, y la hipertensión o la taquicardia persistentes con beta-bloqueadores; ambos son adyuvantes que no previenen convulsiones ni delirio.
La Tiamina previene la encefalopatía de Wernicke —oftalmoplejía, ataxia y delirio—, 100 mg IV o IM diarios durante 3 a 5 días; el orden respecto a la glucosa es indiferente y ambas pueden administrarse de forma concurrente.
Para llevar
- Volumen diario, tiempo transcurrido desde la última ingesta y antecedente de abstinencia son los datos que definen la conducta. El consumo referido subestima el real, de modo que la alcoholemia y los estigmas hepáticos tienen el mismo valor que la respuesta del paciente.
- Sesenta gramos de etanol al día constituyen el umbral: por encima, la tasa de complicaciones posoperatorias se duplica o se cuadruplica. Un mes de reducción previa a la cirugía es la única medida con ensayo aleatorizado que la respalde.
- El requerimiento se desplaza en direcciones opuestas: asciende por tolerancia cruzada cuando el consumo crónico está compensado; desciende con intoxicación aguda y con compromiso hepático o cardíaco.
- Relajantes neuromusculares: Cisatracurio, por degradación de Hofmann y por su mínima producción de laudanosina. La Succinilcolina prolonga su bloqueo en la hepatopatía alcohólica severa.
- Fentanilo como opioide de elección por vida media breve y metabolitos inactivos. Codeína contraindicada; Tramadol contraindicado ante riesgo convulsivo; Paracetamol con máximo de 2 g/24 h; antiinflamatorios no esteroideos excluidos en hepatopatía establecida.
- A las 6 h de suspendido el consumo el paciente ya se encuentra en riesgo, y con anestesia general el síndrome solo se manifiesta como taquicardia, hipertensión e hiperpirexia sin otra explicación. Con cirrosis o edad avanzada, solo de vida media breve. La Fenitoína carece de efecto sobre estas convulsiones.
Material educativo dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico individual ni la consulta de la ficha técnica vigente de cada producto. La conducta en cirugía urgente o emergente puede diferir de la descrita para procedimientos electivos y debe individualizarse.
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