Datos clínicos requeridos para una nota completa

Lo que ingresas es lo que obtienes

Morton no inventa datos: redacta a partir de lo que documentas. Una sección vacía deja un vacío en la nota; una sección bien diligenciada produce un análisis y un plan más útiles. Por eso conviene completar el caso lo mejor posible antes de generar la prenota.

Qué pide cada sección

La fase preanestésica se organiza en nueve secciones que siguen el orden de una historia clínica. Esto captura cada una:

• Datos caso clínico: sexo biológico, edad, peso y estatura, la aceptación de hemocomponentes (todos, algunos o ninguno) y, de forma opcional, etiquetas para identificar el caso.
• Procedimientos: el procedimiento previsto, con su técnica quirúrgica, la duración estimada e información adicional.
• Alergias: las alergias o reacciones adversas conocidas, o la indicación de que se niegan.
• Revisión por sistemas: una revisión orientada a lo relevante para el anestesiólogo —síntomas respiratorios, dolor torácico, síncope, palpitaciones o antecedente de hipertermia maligna— y, en pacientes femeninas, los antecedentes ginecobstétricos.
• Antecedentes quirúrgicos: el tipo de cirugía previa, el tipo de anestesia recibida y el tiempo transcurrido.
• Antecedentes patológicos: las enfermedades de base, con su clasificación, control, complicaciones y compromiso sistémico.
• Tóxicos y sustancias: el consumo de tabaco, vapeadores, sustancias psicoactivas y productos herbales (valeriana, cafeína, té verde), entre otros.
• Objetivo: el examen físico, junto con cálculos automáticos a partir del peso y la estatura (índice de masa corporal, peso ideal y peso magro) y los signos vitales. El examen físico se documenta con una nota prellenada como normal —breve o extensa— o se personaliza sistema por sistema (vía aérea, cardiovascular, respiratorio, neurológico, osteomuscular, piel y dental).
• Paraclínicos: los laboratorios y estudios (hemograma, función renal, ionograma, coagulación y más), que reportas uno por uno o todos juntos en un campo de registro libre.

Lo que Morton genera con tus datos

Cuando completas las secciones, Morton construye dos apartados a partir de esa información:

• Análisis: la interpretación clínica del caso, con los riesgos relevantes para la conducta anestésica.
• Plan anestésico: las recomendaciones de manejo que sugiere Morton según el caso, que puedes complementar con recomendaciones adicionales como ayuno, profilaxis, solicitud de paraclínicos, reserva de hemocomponentes o de cama en UCE/UCI, entre otras.

Ambos se generan desde lo que documentaste; por eso, entre mejor el dato, mejor el resultado.

Para una nota más completa

• Diligencia todas las secciones antes de generar la prenota.
• Documenta con el mayor detalle posible: el análisis y el plan mejoran cuanto más completas estén las secciones previas.
• Revisa y ajusta la prenota generada antes de copiarla a tu historia clínica.