Hipersensibilidad a los AINE en el perioperatorio

10 de julio de 2026 · Lectura 15 min

Pocas etiquetas resultan tan engañosas como “alergia a los AINE”. Bajo esas cuatro letras conviven cuadros que no comparten mecanismo, pronóstico ni conducta perioperatoria: desde quien presenta broncoespasmo con cualquier inhibidor de la ciclooxigenasa hasta quien sufrió una anafilaxia por un solo fármaco y tolera todos los demás. Para el anestesiólogo, la pregunta útil no es a cuántos antiinflamatorios reaccionó el paciente, sino por qué mecanismo lo hizo: de esa respuesta depende que conserve casi todo el repertorio analgésico o que quede reducido a unas pocas alternativas. Quien distingue el mecanismo, ya tiene resuelta la conducta.

1. Cruzada o selectiva: la bifurcación que ordena la conducta

El error más común es leer “alergia a los AINE” como una contraindicación en bloque. No lo es. La conducta se decide por el mecanismo, y para ubicarlo basta una pregunta a la cabecera: ¿el paciente reaccionó a un solo antiinflamatorio, o a varios de grupos químicos distintos?

Si reaccionó a varios fármacos químicamente no relacionados, se comporta como un reactor cruzado: el mecanismo es la inhibición de la COX-1, común a todos los inhibidores potentes; se evitan en conjunto, pero conserva los inhibidores selectivos de la COX-2 —el Parecoxib inyectable es la alternativa de elección en quirófano—. Si reaccionó a uno solo, o a los de su mismo grupo, y toleró el resto, es un reactor selectivo: el mecanismo es inmunológico y basta con evitar el fármaco culpable y su grupo químico, conservando el resto de la clase. La distinción decide cuánto del repertorio analgésico conserva el paciente.

2. Cómo ubicar al paciente: la clasificación de la WAO 2025

La clasificación de la WAO 2025 no es un ejercicio taxonómico: es el mapa que convierte la forma en que ocurrió la reacción en un mecanismo y, con él, en una conducta. Ordena las reacciones a antiinflamatorios en seis fenotipos según cuatro ejes —el mecanismo, los órganos afectados, el tiempo hasta el inicio y la enfermedad de base—. Por eso, ante un paciente que se declara “alérgico a los AINE”, la tarea no es aceptar la etiqueta, sino reconstruir esos cuatro ejes con la anamnesis: cinco o seis preguntas lo ubican en un fenotipo, y con ello queda definida la conducta.

Con esas respuestas, el paciente cae en uno de seis fenotipos. La tabla siguiente los resume —manifestación, enfermedad de base y mecanismo— y sirve de leyenda para el resto del artículo. Frente a versiones previas, la clasificación de 2025 renombra la urticaria/angioedema inducida como NIUAA (para incluir la anafilaxia y las reacciones que rebasan la piel), reconoce variantes mixtas —reacciones anafilácticas sobre una enfermedad respiratoria o cutánea de base— e incorpora el cofactor alimentario (NEFA/NIFA).

3. Los fenotipos de reacción cruzada: N-ERD, NECD y NIUAA

Las tres entidades cruzadas comparten mecanismo, pero se presentan de forma distinta según el terreno del paciente. Conocer sus rasgos permite reconocer la reacción en el perioperatorio y anticipar su intensidad.

N-ERD: la enfermedad respiratoria exacerbada

Se define por la tríada de asma, rinosinusitis crónica con pólipos nasales y reacciones respiratorias a los inhibidores de la COX-1. La reacción —congestión, rinorrea, estornudos, quemosis, broncoespasmo— aparece entre 30 min y 3 h tras la ingesta, dato útil para reconocerla en quirófano. Afecta al 7.2 % de los asmáticos y hasta al 14.9 % en asma severa. Cerca de uno de cada cinco añade manifestaciones extrarrespiratorias —erupción macular, urticaria, angioedema, dolor torácico, síntomas digestivos—: esa variante mixta equivale a una reacción anafiláctica sobre la enfermedad de base.

NECD: la enfermedad cutánea exacerbada

Hasta el 30 % de los pacientes con urticaria crónica espontánea exacerban de forma aguda y breve, a veces con angioedema, minutos a horas tras un antiinflamatorio de otro grupo químico; rara vez llega a la anafilaxia. La clave es que la intensidad sigue la actividad de la urticaria de base: en remisión, muchos toleran el mismo fármaco que antes los hizo reaccionar. La variante mixta —con síntomas respiratorios— corresponde igualmente a una reacción anafiláctica.

NIUAA: la urticaria, el angioedema y la anafilaxia inducidas

Es la categoría más frecuente en todas las edades: más del 40 % de las hipersensibilidades en adultos y entre el 45 y el 60 % en niños. No hay urticaria crónica de base. Un rasgo la distingue: hasta el 60 % son atópicos, con frecuencia sensibilizados a ácaros. La mayoría refiere solo síntomas cutáneos, pero entre el 9 y el 28 % de los adultos —y hasta el 40 % de los niños— presenta reacciones que rebasan la piel o anafilaxia, con lo cutáneo primero y lo respiratorio después. Un dato práctico: 1 g de Paracetamol desencadena síntomas hasta en el 20 %, pese a ser un inhibidor débil de la COX-1.

El mecanismo común: por qué un efecto farmacológico imita una alergia

Las tres comparten fisiopatología. Los inhibidores de la COX-1 bloquean la síntesis de prostaglandina E2, que en condiciones normales frena la vía de la 5-lipooxigenasa; al retirar ese freno se disparan los cisteinil-leucotrienos y se liberan mediadores de mastocitos y eosinófilos, con broncoconstricción, aumento de la permeabilidad vascular y reclutamiento inflamatorio. De ahí dos hechos prácticos: la reacción no depende de una sensibilización previa —es farmacológica y dosis-dependiente—, por lo que los inhibidores selectivos de la COX-2 suelen tolerarse; en cambio, el Paracetamol y los preferenciales conservan cierta inhibición de la COX-1 y no ofrecen la misma seguridad, sobre todo a dosis altas.

4. Los fenotipos selectivos: SNIUAA y las reacciones tardías

SNIUAA: reacción inmediata a un único fármaco

Algunos pacientes reaccionan a un solo antiinflamatorio —o a los de su grupo químico— y toleran los demás. La reacción es independiente de la potencia de inhibición de la COX-1, lo que apunta a un mecanismo mediado por inmunoglobulina E (IgE). Ocurre casi siempre en la primera hora y va de la urticaria y el angioedema hasta la anafilaxia. Representa entre el 16 y el 47 % de las hipersensibilidades inmediatas del adulto. Los culpables más frecuentes son las pirazolonas —Dipirona (Metamizol) y Propifenazona— y los propiónicos como el Ibuprofeno y el Ketoprofeno; en niños, el Paracetamol y el Ibuprofeno.

Aquí, a diferencia de las reacciones cruzadas, las pruebas cutáneas aportan, sobre todo con Dipirona; además, la prueba de activación de basófilos frente a Dipirona alcanza una especificidad del 83 al 100 %. Dos reglas gobiernan el manejo: se evita el fármaco culpable y todo su grupo químico, y la provocación con el sospechoso está contraindicada tras una anafilaxia severa —para probar el mecanismo se recurre a la provocación con Ácido acetilsalicílico, o con Ibuprofeno si el sospechoso es el propio Ácido acetilsalicílico—.

Reacciones tardías (SNIDHR): mediadas por células T

Son el tipo menos común y aparecen más de 6 h tras la exposición. La mayoría son cutáneas y de intensidad leve a moderada: exantema fijo —los antiinflamatorios están entre sus causas más frecuentes a nivel mundial—, exantema morbiliforme y dermatitis de contacto. Con menor frecuencia aparecen reacciones cutáneas severas —síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, DRESS y pustulosis exantemática aguda generalizada— que contraindican toda reexposición. Importa una reactividad cruzada fotoalérgica concreta: por su estructura de benzofenona, el Ketoprofeno cruza con el Fenofibrato, el Ácido tiaprofénico y filtros solares como la oxibenzona; el Piroxicam lo hace con el tiomersal, y el Diclofenaco con el Aceclofenaco.

5. El antiinflamatorio como cofactor: NEFA/NIFA

Existe un escenario que la clasificación clásica no contemplaba y que puede confundirse con una reacción al fármaco: el antiinflamatorio como agravante o cofactor de una alergia alimentaria. En la forma exacerbada (NEFA) agrava una reacción alimentaria leve preexistente; en la inducida (NIFA), el paciente tolera el alimento por separado pero hace una reacción sistémica —incluida la anafilaxia— al combinarlo con el fármaco. No es raro: cerca del 16 al 18 % de las consultas por reacciones inmediatas a antiinflamatorios corresponden a este fenómeno.

El mecanismo es el de la anafilaxia inducida por ejercicio dependiente de alimentos: el antiinflamatorio aumenta la absorción intestinal del alérgeno al alterar las uniones estrechas del epitelio —por la menor producción de prostaglandinas dependientes de la COX-1— y potencia a mastocitos y basófilos. Los alérgenos más frecuentes son la gliadina omega-5 del trigo y las proteínas transportadoras de lípidos, sobre todo la del durazno (Pru p 3), presente en más del 84 % de los casos, con marcada variación geográfica.

6. La elección del agente seguro y el reconocimiento perioperatorio

Para el reactor cruzado, la pregunta operativa es cuál analgésico ofrecer. La respuesta, respaldada por la mayor revisión disponible, favorece a los inhibidores selectivos de la COX-2: sobre 3218 provocaciones reaccionó el 3.3 %, y casi todas las reacciones fueron urticaria o angioedema, no compromiso respiratorio.

El Parecoxib es la alternativa inyectable con mejor perfil, particularmente útil en quirófano; los coxibs orales —Celecoxib y Etoricoxib— siguen en seguridad, y quien reacciona a uno suele tolerar el otro. Los preferenciales —Meloxicam y Nimesulida— conllevan más riesgo que los coxibs puros y no son intercambiables con ellos. El Paracetamol no es un comodín inocuo: a dosis altas inhibe la COX-1 y causa reacciones en una proporción nada despreciable, sobre todo en la enfermedad respiratoria.

Aun siendo alternativas seguras, conviene confirmar la tolerancia con una provocación previa antes de prescribir en la enfermedad cutánea y en la inducida, y valorarla en la respiratoria con antecedente de anafilaxia. En la cutánea, la premedicación con un antihistamínico —Rupatadina 10 mg, Cetirizina 10 mg o Desloratadina 5 mg— permitió tolerar el fármaco en el 75 % de los pacientes con reacción previa.

El reconocimiento y las reglas que no cambian

Tres anclas cierran la conducta. Primera, las ventanas de tiempo orientan el reconocimiento: la reacción respiratoria aparece entre 30 min y 3 h; la cutánea y la anafilaxia, casi siempre en la primera hora, hasta un máximo de 6 h; las tardías, por encima de las 6 h. Segunda, tras una anafilaxia severa documentada no se reexpone al fármaco ni a su grupo químico: se recurre a una alternativa de otro grupo. Tercera, los beta-bloqueadores están contraindicados antes de una provocación y merecen consideración en el manejo de una eventual anafilaxia perioperatoria, por su interferencia con el tratamiento.

7. Cinco casos: qué hacer en cada escenario

Cinco escenarios frecuentes, resueltos con el marco anterior.

Caso 1 · Reacción cruzada respiratoria. Mujer de 42 años, asmática y con pólipos nasales, programada para colecistectomía. Refiere que el Ibuprofeno y, en otra ocasión, el Ácido acetilsalicílico le produjeron congestión nasal y sibilancias en la hora siguiente a tomarlos.

Dos antiinflamatorios de grupos distintos con clínica respiratoria sobre asma y poliposis: es una N-ERD, reacción cruzada por inhibición de la COX-1. Se evitan todos los inhibidores potentes de COX-1 —incluidos Ketorolaco y Diclofenaco—; el Paracetamol a dosis altas y los preferenciales tampoco son seguros. Para la vía parenteral, el Parecoxib es la opción de elección (0.13 % de reacciones en el fenotipo respiratorio); se evitan los beta-bloqueadores y se vigila la vía aérea las primeras 3 h.

Caso 2 · Reacción selectiva. Hombre de 30 años, sin urticaria crónica, con antecedente de anafilaxia —angioedema e hipotensión— minutos después de recibir Dipirona. Después ha tolerado Ibuprofeno y Diclofenaco sin problema. Requiere analgesia posoperatoria.

Un único fármaco con tolerancia de otros grupos: es una SNIUAA, de mecanismo IgE y selectivo. Se evitan la Dipirona y sus pirazolonas (Propifenazona); los grupos que ya toleró son seguros y puede usarse un propiónico ya probado o un coxib. Por tratarse de una anafilaxia severa, no se reexpone al culpable ni se ensaya una provocación con él.

Caso 3 · El cofactor que simula alergia al fármaco. Mujer de 35 años con urticaria generalizada y disnea una hora después de almorzar —había comido durazno— y tomar Diclofenaco para una cefalea. Refiere que tolera el Diclofenaco en ayunas y que come durazno sin síntomas cuando no toma analgésicos.

El fármaco no es el alérgeno: actúa como cofactor de una alergia alimentaria (NEFA/NIFA; durazno, Pru p 3), sin contraindicación al Diclofenaco. La conducta es separarlo de las comidas con el alimento implicado —evitarlo 4 h antes y después— e interrogar siempre la ingesta reciente ante una reacción atribuida al fármaco.

Caso 4 · Reacción tardía. Mujer de 50 años que, 48 h después de tomar Diclofenaco por lumbalgia, presentó un exantema maculopapular generalizado que resolvió en una semana. Nunca ha tenido reacciones inmediatas y tolera el Ibuprofeno.

La aparición tardía —más de 6 h— señala una reacción mediada por células T (SNIDHR), no la hipersensibilidad inmediata por COX-1: es selectiva. Se evitan el Diclofenaco y su grupo (los acéticos: Aceclofenaco, Ketorolaco); el resto de la clase suele tolerarse, y el diagnóstico, si se necesita, se apoya en pruebas de parche o epicutáneas de lectura tardía, no en provocación. La regla cambia por completo ante un antecedente de reacción cutánea severa —síndrome de Stevens-Johnson o DRESS—: la contraindicación es absoluta y no se reexpone bajo ninguna circunstancia.

Caso 5 · Enfermedad cutánea de base. Mujer de 45 años con urticaria crónica espontánea en tratamiento que, durante un brote, presentó ronchas y angioedema labial dos horas después de tomar Naproxeno. Requiere analgesia y hoy su urticaria está controlada.

Una reacción sobre una urticaria crónica de base es una NECD (cruzada, por COX-1): se evitan los inhibidores potentes de COX-1. La intensidad sigue la actividad de la urticaria, de modo que conviene programar la analgesia con la enfermedad controlada. El coxib es la alternativa segura —el Parecoxib por vía parenteral—, y la premedicación con un antihistamínico (Rupatadina, Cetirizina o Desloratadina) permite tolerar el fármaco en cerca del 75 % de los casos con reacción previa.