DMARDs en el perioperatorio
Cada vez más pacientes llegan a cirugía con un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad —un DMARD, también llamado FAME— entre su medicación habitual. La tensión es siempre la misma: continuarlo arriesga infección y cicatrización lenta por inmunosupresión; suspenderlo arriesga un brote de la enfermedad de base, que también empeora el resultado quirúrgico. El catálogo es grande y crece rápido, pero la conducta perioperatoria no se decide fármaco por fármaco, sino por el grupo al que pertenece: clasificar el agente es casi resolver la conducta.
Los DMARD se reparten en tres grupos con conductas perioperatorias distintas: los convencionales se mantienen, los biológicos se suspenden cronometrando la cirugía al final de su intervalo de dosis, y los inhibidores de la Janus quinasa se suspenden tres días antes. En el lupus, la severidad define la conducta: sus inmunosupresores se continúan en la enfermedad severa y se suspenden en la leve. Y los glucocorticoides traen una decisión propia y contraintuitiva.
1. Tres grupos y dos casos aparte
El marco de referencia más usado es la guía ACR/AAHKS 2022, que organiza la conducta en tres familias farmacológicas, con capítulos aparte para el lupus eritematoso sistémico y los glucocorticoides. Importa de dónde sale la evidencia: las recomendaciones provienen de pacientes con artritis inflamatoria o lupus operados de artroplastia electiva de cadera o rodilla, son todas condicionales y se apoyan en evidencia de certeza baja a moderada. Sus principios se extrapolan razonablemente a otras cirugías, pero esa extrapolación es un juicio clínico, no un dato probado.
| Grupo | Conducta | Detalle clave |
|---|---|---|
| Convencionales sintéticos Metotrexato, Leflunomida, Hidroxicloroquina, Sulfasalazina, Apremilast, Doxiciclina | CONTINUAR | Se mantienen durante la cirugía, en cualquier momento del ciclo de dosis. |
| Biológicos anti-TNF, anti-IL-6, anti-IL-17, anti-IL-23, anti-IL-1, Abatacept, Rituximab | SUSPENDER | Se programa la cirugía al final del intervalo de dosis, cuando tocaría la siguiente. |
| Inhibidores JAK Tofacitinib, Baricitinib, Upadacitinib | SUSPENDER | Se suspenden 3 días antes; cirugía el día 4. |
| Lupus severo Micofenolato, Azatioprina, Ciclosporina, Tacrolimus, Anifrolumab, Voclosporina | CONTINUAR | Se mantienen, en consulta con Reumatología. El lupus no severo sigue la regla inversa: suspender una semana antes. |
| Glucocorticoides | MANTENER DOSIS | Se continúa la dosis diaria habitual; no se administran dosis suprafisiológicas de rutina. |
Clasificar correctamente cada agente no siempre es trivial: el catálogo supera los treinta fármacos, varios de introducción reciente, y algunos cambian de conducta según el contexto —el Rituximab se suspende en la artritis reumatoide, pero se cronometra al final del ciclo en el lupus severo—. La sección de medicamentos de Morton resuelve ese paso en el punto de atención: se elige el fármaco y el contexto quirúrgico —electiva, urgente o emergente; mayor o menor— y el sistema devuelve la nota perioperatoria, con la cronometría y el criterio de reinicio, ajustada además a embarazo, lactancia y edad pediátrica.
2. Convencionales: la regla es continuar
El Metotrexato es el ancla de este grupo y el DMARD con más datos perioperatorios. La recomendación es mantenerlo durante la cirugía: la evidencia no asocia su continuación con más infecciones del sitio quirúrgico, mientras que suspenderlo expone a un brote. La misma conducta aplica a la Leflunomida, la Hidroxicloroquina, la Sulfasalazina y la Doxiciclina; el Apremilast se sumó a la lista de continuar en la actualización de 2022.
Dos situaciones justifican individualizar. La primera es la dosis: la mayor parte de los datos corresponde a Metotrexato a dosis bajas (menos de 15 mg por semana), y con dosis altas (más de 20 mg por semana) algunas guías sugieren reducir la dosis de forma transitoria. La segunda es el riesgo de infección o de mala cicatrización: ante el antecedente de infecciones severas o recurrentes, una infección protésica previa o una herida problemática, puede optarse por suspender el convencional antes de operar. La Hidroxicloroquina y el Metotrexato, por su perfil favorable, son los que con más frecuencia se mantienen incluso en escenarios de alto riesgo.
3. Biológicos: suspender y cronometrar al intervalo de dosis
Para los biológicos la conducta es suspender y, sobre todo, cronometrar: se programa la cirugía para el momento en que tocaría la siguiente dosis, de modo que los niveles del fármaco estén en su punto más bajo y el efecto inmunosupresor sea mínimo durante la ventana de cicatrización. En la práctica, esto traduce el intervalo de dosis en una fecha quirúrgica concreta.
| Biológico | Intervalo de dosis | Programar cirugía en |
|---|---|---|
| Etanercept | Semanal | Semana 2 |
| Adalimumab | Cada 2 semanas | Semana 3 |
| Infliximab | Cada 4, 6 u 8 semanas | Semana 5, 7 o 9 |
| Golimumab | Cada 4 semanas (SC) u 8 semanas (IV) | Semana 5 o semana 9 |
| Certolizumab | Cada 2 o 4 semanas | Semana 3 o 5 |
| Abatacept | Mensual (IV) o semanal (SC) | Semana 5 o semana 2 |
| Tocilizumab | Semanal (SC) o cada 4 semanas (IV) | Semana 2 o semana 5 |
| Anakinra | Diario | Día 2 |
| Secukinumab / Ixekizumab | Cada 4 semanas | Semana 5 |
| Guselkumab | Cada 8 semanas | Semana 9 |
| Ustekinumab | Cada 12 semanas | Semana 13 |
| Rituximab | Cada 4 a 6 meses | Mes 7 |
La regla no es rígida. Cuando los síntomas de la articulación a operar son severos, o cuando la enfermedad ha sido difícil de controlar, puede preferirse operar dentro del ciclo y no perder el control de la enfermedad. La decisión de suspender, el momento quirúrgico y la reanudación corresponden al cirujano y al médico tratante; al anestesiólogo le toca reconocer el principio e integrarlo en la valoración preoperatoria.
Cuándo reiniciar
Todas las guías son conservadoras al reanudar. El criterio de la ACR es reiniciar el biológico una vez que la herida muestra cicatrización —sin suturas ni grapas, sin tumefacción, eritema ni secreción— y sin infección activa en ningún sitio, lo que suele ocurrir alrededor de 14 días. Es una recomendación de certeza baja: marca el momento, no una fecha exacta.
4. Inhibidores JAK: suspender 3 días antes
El Tofacitinib, el Baricitinib y el Upadacitinib se suspenden al menos 3 días antes de la cirugía, de modo que el procedimiento cae en el día 4. Es un cambio respecto de la guía de 2017, que recomendaba 7 días para el Tofacitinib por temor a una inmunosupresión prolongada; la evidencia posterior mostró una reversión más rápida del efecto tras interrumpir el fármaco, y la ventana se acortó. Su vida media corta y la administración oral hacen que el lavado sea rápido.
Si por la urgencia el inhibidor JAK no se suspendió, estos agentes pueden atenuar o anular la respuesta de fase aguda. La vigilancia de infección no debe descansar en los reactantes inflamatorios: pueden permanecer dentro de límites normales pese a una infección en curso.
5. Lupus: la severidad invierte la regla
En el lupus eritematoso sistémico la conducta depende de la severidad. En el lupus no severo, con enfermedad estable, se suspenden los inmunosupresores una semana antes: Micofenolato, Ácido micofenólico, Azatioprina, Ciclosporina, Tacrolimus y Mizoribina, junto con Belimumab y Rituximab.
En el lupus severo —enfermedad con compromiso de órgano, como la nefritis lúpica— el riesgo de un brote supera al de la infección, y la conducta se invierte: esos mismos inmunosupresores se continúan durante la cirugía, en consulta con Reumatología, sumándose el Anifrolumab y la Voclosporina, incorporados en 2022. El Belimumab se mantiene. El Rituximab también se mantiene, pero por su intervalo largo retirarlo dejaría al paciente desprotegido durante meses, de modo que la cirugía se programa hacia el final del ciclo, en el mes 5 o 6. La Hidroxicloroquina, por ser un convencional, se mantiene en cualquier escenario.
6. Glucocorticoides: continuar la dosis, no dosis de estrés por reflejo
Aquí está la decisión más propia de la anestesiología, y la más contraintuitiva. Para el paciente que recibe glucocorticoides por su enfermedad reumática, la ACR recomienda continuar su dosis diaria habitual en lugar de administrar dosis suprafisiológicas el día de la cirugía. El fundamento es doble: las llamadas «dosis de estrés» no mostraron beneficio en estos pacientes y se asociaron con hipotensión, y la propia exposición a glucocorticoides puede afectar la cicatrización. El reflejo histórico de cubrir a todo paciente esteroideo con dosis altas no se sostiene con la evidencia actual.
La excepción la marca la misma guía: ante insuficiencia suprarrenal o enfermedad hipotalámica primaria sí pueden requerirse dosis suprafisiológicas para sostener la estabilidad hemodinámica. Es precisamente este grupo el que la guía de la Association of Anaesthetists aborda en detalle: la terapia con glucocorticoides en dosis equivalente a Prednisolona de 5 mg al día o más, por cualquier vía, puede suprimir el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal y exponer a una crisis suprarrenal bajo el estrés quirúrgico. La conciliación entre ambas guías no es una contradicción, sino una cuestión de a quién se está tratando.
La forma moderna de pensarlo estratifica el riesgo por la exposición a esteroides y por la magnitud del estrés quirúrgico. Una dosis baja —menos de 5 mg de equivalente de Prednisona al día— tiene poco riesgo de supresión clínicamente relevante y no requiere estudio adicional; las dosis medias (5 a 20 mg) y altas (más de 20 mg), o el uso prolongado, aumentan ese riesgo, al igual que los rasgos cushingoides. La crisis suprarrenal perioperatoria es infrecuente y las pruebas bioquímicas correlacionan mal con los eventos clínicos.
Mantener siempre la dosis diaria; no suspenderla. Suplementar con Hidrocortisona solo ante supresión significativa del eje (equivalente de Prednisona de 20 mg al día o más, uso prolongado o rasgos cushingoides) y un estrés quirúrgico relevante: un curso corto y modesto, del orden de 25 a 100 mg al día, titulado, en lugar de dosis elevadas y reflejas. La Dexametasona no sirve como reemplazo en la insuficiencia suprarrenal primaria, porque carece de actividad mineralocorticoide.
7. Más allá de la artroplastia electiva
Las guías coinciden en lo esencial, pero su sustento se concentra en la cirugía ortopédica electiva; fuera de ahí —cirugía no electiva o no ortopédica— la evidencia es escasa y la conducta pasa a ser más un juicio que un protocolo.
El vacío se nota en una situación cotidiana: el mismo fármaco recibe conductas opuestas según la especialidad que lo prescribe y el tipo de cirugía. Reumatología sugiere suspender el anti-TNF antes de una artroplastia; Gastroenterología recomienda continuarlo en la cirugía abdominal de la enfermedad inflamatoria intestinal, apoyándose en su propia evidencia. No está resuelto qué debe hacer quien recibe Infliximab por artritis reumatoide y va a cirugía abdominal, ni a la inversa; ante esa variabilidad, la decisión se individualiza con el equipo tratante.
Cirugía urgente o emergente
Cuando la cirugía no admite demora, el principio se simplifica: no se retrasa el procedimiento para suspender ni cronometrar un DMARD, porque el beneficio de esperar no compensa el riesgo de la demora. Se procede con el tratamiento en curso y se refuerza la vigilancia de infección posoperatoria; el ajuste del fármaco queda para el posoperatorio, a cargo del cirujano y el médico tratante.
Queda fuera de este artículo una decisión emparentada: el manejo de estos fármacos en el embarazo y la lactancia sigue su propia lógica y merece un desarrollo aparte.
Para llevar
- Clasificar primero: la conducta sigue al grupo, no al nombre. Los convencionales se continúan; los biológicos se suspenden y se cronometran; los inhibidores JAK se suspenden 3 días antes.
- Convencionales: mantener Metotrexato, Leflunomida, Hidroxicloroquina, Sulfasalazina, Apremilast y Doxiciclina. Individualizar solo con dosis altas de Metotrexato (más de 20 mg por semana) o ante alto riesgo de infección o de mala cicatrización.
- Biológicos: programar la cirugía al final del intervalo de dosis (Etanercept, semana 2; Adalimumab, semana 3; Rituximab, mes 7) y reanudar hacia los 14 días, con la herida cicatrizada.
- Inhibidores JAK: suspender 3 días antes y operar el día 4. Si no se suspendieron, los reactantes de fase aguda pueden no delatar una infección.
- Lupus: la severidad invierte la regla. En el severo se continúan los inmunosupresores; en el no severo se suspenden una semana antes. El Rituximab no se suspende: se cronometra al cierre del ciclo (mes 5 o 6).
- Glucocorticoides: mantener la dosis diaria, nunca suprafisiológica por reflejo. Suplementar con Hidrocortisona (25 a 100 mg al día, titulada) solo ante supresión significativa del eje y estrés quirúrgico relevante.
Material educativo dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico individual ni la consulta de la ficha técnica vigente de cada producto. Las recomendaciones citadas se desarrollaron para artroplastia electiva; su aplicación a otras cirugías es un juicio clínico. La conducta en cirugía urgente o emergente puede diferir de la descrita para procedimientos electivos y debe individualizarse.
Referencias
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- Goodman SM, Springer B, Guyatt G, et al. 2017 American College of Rheumatology/American Association of Hip and Knee Surgeons Guideline for the Perioperative Management of Antirheumatic Medication in Patients With Rheumatic Diseases Undergoing Elective Total Hip or Total Knee Arthroplasty. Arthritis Care Res (Hoboken). 2017;69(8):1111-1124. doi:10.1002/acr.23274
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