Desmopresina en el perioperatorio
Pocos fármacos exigen del anestesiólogo decisiones tan opuestas como la Desmopresina. Un mismo medicamento puede tener que continuarse, suspenderse o administrarse de novo en el quirófano, según la razón por la que el paciente lo recibe. Y las tres situaciones comparten un único riesgo, sencillo de prevenir y peligroso de ignorar: la hiponatremia por un efecto antidiurético que no se puede suprimir. Quien identifica la indicación, ya tiene resuelta la conducta.
La Desmopresina (1-desamino-8-D-arginina vasopresina) es un análogo sintético de la vasopresina con potente acción antidiurética y sin efecto vasopresor relevante. En anestesia aparece en tres escenarios completamente distintos —reemplazo en la diabetes insípida central, tratamiento sintomático de la enuresis o la nicturia, y profilaxis hemostática en trastornos leves de la coagulación—. La indicación define la conducta perioperatoria.
1. La indicación define la conducta
El error más frecuente es tratar a la Desmopresina como un fármaco con una sola conducta perioperatoria. No la tiene. La misma molécula cumple funciones farmacológicas distintas según el paciente, y cada función impone una decisión diferente frente al ayuno y la cirugía.
| Indicación | Conducta | Detalle clave |
|---|---|---|
| Diabetes insípida central | CONTINUAR | Terapia de reemplazo esencial. Convertir a vía parenteral si el paciente está en ayuno, con fluidos isotónicos de mantenimiento y sodio sérico cada 6 h. Igual en cirugía electiva y en urgente o emergente. |
| Enuresis nocturna / nicturia | SUSPENDER | Tratamiento sintomático, no esencial. Suspender el día del procedimiento: el ayuno elimina la capacidad de autorregular la ingesta de líquidos y el riesgo de hiponatremia supera el beneficio. |
| Hemostasia (von Willebrand tipo 1, hemofilia A leve) | ADMINISTRAR | Se da específicamente para el procedimiento: 0.3 mcg/kg IV (máximo 20 mcg), 30 min antes de la incisión. Dosis y precauciones propias (ver sección 3). |
Diabetes insípida central: continuar es la regla
Estos pacientes no pueden concentrar la orina sin el fármaco. Suspenderlo durante el ayuno produce poliuria, deshidratación e hipernatremia con rapidez. Si no se permite la vía oral o intranasal, se convierte a vía parenteral —subcutánea o intravenosa— a dosis de reemplazo (típicamente 1 a 4 mcg cada 12 a 24 h, tituladas por respuesta), con fluidos isotónicos de mantenimiento y controles de sodio plasmático cada 6 h. El principio no cambia entre cirugía programada y urgente: mantener el reemplazo y vigilar de cerca el sodio.
Enuresis o nicturia: suspender el día del procedimiento
Aquí la función hipofisaria está conservada y el paciente concentra la orina sin ayuda. Durante el ayuno perioperatorio no puede ajustar su ingesta de líquidos según la sed, y continuar la Desmopresina solo añade riesgo de intoxicación hídrica. La suspensión temporal no tiene consecuencias clínicas relevantes.
2. Hiponatremia: el hilo que conecta las tres
Sea cual sea la indicación, el riesgo es el mismo. La Desmopresina retiene agua libre y su efecto antidiurético no es suprimible: si coincide con un aporte excesivo de líquidos —especialmente hipotónicos—, el sodio cae. La FDA mantiene una advertencia de caja negra por este motivo.
La magnitud del problema está bien documentada. En una serie de 63 niños que recibieron Desmopresina para adenoamigdalectomía, el 74.6 % desarrolló algún grado de hiponatremia y el 9.5 % hiponatremia extrema, con el nadir de sodio entre las 9 y las 20 h posteriores y en relación directa con el volumen de líquidos administrados. Un estudio poblacional encontró un riesgo de hiponatremia trece veces mayor frente a un comparador (HR 13.19), sobre todo en los primeros 30 días de uso. El riesgo no se distribuye por igual: las mujeres muestran una sensibilidad cerca de 2.7 veces mayor que los hombres. Cuando la hiponatremia se instaura, puede ser severa —con convulsiones, depresión respiratoria y, en casos extremos, la muerte— y no existe antídoto.
- Sodio basal: confirmar un valor normal (≥135 mEq/L) antes de administrar. La Desmopresina está contraindicada con hiponatremia previa o antecedente de ella.
- Restricción de agua libre: desde 1 h antes hasta 8 h después de cada dosis; en uso hemostático, limitar el aporte total a unos 1500 mL en 24 h.
- Fluidos intravenosos: usar NaCl 0.9 %. Evitar soluciones hipotónicas y Dextrosa 5 %.
- Monitoreo: sodio sérico seriado (cada 6 h en el perioperatorio; más frecuente con factores de riesgo o dosis repetidas).
- Vigilar síntomas: cefalea, náusea, desorientación, convulsiones.
- Mayor riesgo: edades extremas de la vida (contraindicada en menores de 2 años) e insuficiencia renal.
Una precisión sobre interacciones que importa en quirófano
La etiqueta de la FDA enumera los fármacos que aumentan el riesgo de hiponatremia con Desmopresina e indican monitoreo más frecuente del sodio: diuréticos tiazídicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, antiinflamatorios no esteroideos, analgésicos opioides, Carbamazepina y Clorpropamida, entre otros. Dos ausencias son clínicamente útiles: los glucocorticoides y los diuréticos de asa no figuran en esa lista. En la práctica, la dexametasona usada como profilaxis de náusea y vómito no modifica el monitoreo de la Desmopresina. La precaución clínica con los diuréticos de asa sigue siendo razonable, pero por su propio mecanismo, no por una interacción descrita.
3. Uso hemostático: lo que el cirujano espera del anestesiólogo
Es el escenario más quirúrgico. En la enfermedad de von Willebrand tipo 1 y en la hemofilia A leve, la Desmopresina libera el factor von Willebrand y el factor VIII almacenados en el endotelio, elevándolos de dos a cuatro veces. La dosis aprobada es 0.3 mcg/kg de peso corporal real (máximo 20 mcg) en infusión intravenosa de 15 a 30 min, administrada 30 min antes de la incisión; las guías internacionales de 2024 extienden el tope a 30 mcg en pacientes de más de 100 kg con base en modelado farmacodinámico. El pico hemostático aparece a los 30 a 60 min y la respuesta se sostiene al menos 4 h.
Taquifilaxia: por qué la Desmopresina no sirve para todo
El depósito endotelial de factor von Willebrand es finito. La administración repetida con intervalos menores de 48 h agota los cuerpos de Weibel-Palade antes de que el endotelio resintetice sus reservas, y la respuesta cae. La respuesta inicial es reproducible solo si se respeta un intervalo de 2 a 3 días. En términos prácticos, la Desmopresina permite cubrir las primeras 24 a 48 h (con dosis cada 8 a 12 h si se requieren), pero su ventana útil de 3 a 4 días la descarta como terapia única para la cirugía mayor o para sitios donde un sangrado pequeño causa daño crítico de órgano, como la cirugía del sistema nervioso central. Allí se requiere concentrado de factor von Willebrand.
| Subtipo | Desmopresina | Conducta perioperatoria |
|---|---|---|
| Tipo 1 (cuantitativo) | De elección | Con factor von Willebrand basal ≥0.30 UI/mL se puede presumir respuesta y confirmarla tras la dosis; por debajo de ese valor se requiere prueba previa. |
| Tipo 1C | Contraindicada en cirugía | Aclaramiento acelerado: hay respuesta inicial con retorno rápido a niveles basales. Usar concentrado de factor. |
| Tipo 2A | Generalmente inefectiva | Tasa de respuesta cercana al 7 %. Prueba previa; si no responde, concentrado de factor. |
| Tipo 2B | CONTRAINDICADA | Ganancia de función: une plaquetas en exceso, produce trombocitopenia y sangrado paradójico. Concentrado de factor. |
| Tipo 2M | Eficacia limitada | Respuesta cercana al 14 %. Prueba obligatoria; procedimientos menores si responde; cirugía mayor con concentrado. |
| Tipo 2N | Eficacia variable | Mejor tasa entre los tipo 2 (cerca del 75 %), pero el factor VIII se aclara rápido. Prueba para evaluar duración. |
| Tipo 3 | Sin eficacia | No hay reservas endoteliales liberables. Concentrado de factor como única opción. |
La prueba previa y la terapia adyuvante
Antes de un procedimiento programado conviene una infusión de prueba para confirmar la magnitud y la duración de la respuesta individual, fijar el objetivo de factor von Willebrand y factor VIII por encima de 0.50 UI/mL sostenido al menos 4 h, y detectar un tipo 2B no diagnosticado mediante la caída del recuento plaquetario. El Ácido tranexámico potencia el efecto hemostático y es especialmente útil en procedimientos mucosos y dentales, por la alta actividad fibrinolítica de esas superficies. Conviene recordar también el riesgo trombótico: las dosis repetidas elevan el factor von Willebrand, el factor VIII y el activador tisular del plasminógeno, lo que merece cautela en pacientes con factores de riesgo cardiovascular.
4. La contraindicación renal
La Desmopresina está contraindicada cuando la depuración de creatinina es menor de 50 mL/min (calculada por Cockcroft-Gault), en todas sus formulaciones y para todas las indicaciones. No hay ajuste de dosis: es una contraindicación, no una reducción. La insuficiencia renal prolonga la eliminación del fármaco y, con ella, la intensidad y la duración del efecto antidiurético, lo que multiplica el riesgo de hiponatremia severa, intoxicación hídrica y acumulación con dosis repetidas. La evaluación preoperatoria debe documentar la depuración de creatinina, el sodio basal dentro de las 24 h previas, el antecedente de hiponatremia y los medicamentos concomitantes que eleven el riesgo. En el paciente mayor, con función renal a menudo disminuida, la prudencia se impone.
5. Embarazo, lactancia y anestesia neuroaxial
La Desmopresina es compatible con el embarazo y la lactancia. Su transferencia placentaria es pobre, décadas de uso no han identificado un riesgo teratogénico, y a dosis antidiuréticas carece de acción uterotónica, por lo que no interfiere con la dinámica uterina ni con la Oxitocina. De hecho, es el tratamiento de elección de la diabetes insípida durante el embarazo: la vasopresinasa placentaria degrada la vasopresina endógena pero no la Desmopresina, gracias a su estructura modificada. La diabetes insípida gestacional, infrecuente (cerca de 1 en 30 000 embarazos), puede asociarse con preeclampsia.
El matiz perioperatorio está en el riesgo de hiponatremia durante el trabajo de parto, amplificado por la infusión de líquidos y los oxitócicos, en una población especialmente susceptible a las convulsiones hiponatrémicas. Las guías desaconsejan la Desmopresina en presencia de preeclampsia y de enfermedad cardiovascular.
Para la paciente con enfermedad de von Willebrand candidata a técnica neuroaxial, las guías ASH/ISTH/NHF/WFH 2021 sugieren alcanzar una actividad de factor von Willebrand de 0.50 a 1.50 UI/mL —en lugar de superar 1.50 UI/mL—, manteniéndola por encima de 0.50 UI/mL mientras el catéter epidural esté colocado y durante al menos 6 h tras su retiro. En el tipo 1 con factor por encima de 50 UI/dL la técnica se considera apropiada; en los tipos 2 y 3 suele evitarse, porque la hemostasia no se restaura de forma confiable pese a normalizar los niveles. La decisión es multidisciplinaria —anestesia, hematología y obstetricia— y se planifica idealmente en una visita del tercer trimestre. El Ácido tranexámico se inicia al comienzo del trabajo de parto, con independencia de los niveles de factor.
6. El ángulo del anestesiólogo: diabetes insípida intraoperatoria
Hay un escenario que rara vez se discute fuera de la anestesiología y que merece estar en el radar: varios agentes de uso habitual pueden desencadenar o desenmascarar una diabetes insípida central transitoria. Una revisión de la literatura reunió 29 casos atribuidos a medicamentos anestésicos —Propofol, Dexmedetomidina, Sevoflurano, Ketamina y opioides—. El mecanismo de la Dexmedetomidina es ilustrativo: como agonista alfa-2 adrenérgico altamente selectivo, puede actuar sobre las células principales del túbulo colector e inhibir la respuesta a la hormona antidiurética, produciendo poliuria. La recuperación suele ocurrir en 24 h tras retirar el agente. A ello se suma la manipulación quirúrgica de la región hipotálamo-hipofisaria, con riesgo particular en la cirugía transesfenoidal.
La clave operativa es reconocer la poliuria intraoperatoria como un signo que merece estudio, no como una simple respuesta a los líquidos. Una definición propuesta de diabetes insípida posoperatoria combina diuresis mayor de 300 mL/h durante 3 h con orina diluida, sodio sérico por encima de 145 mEq/L y osmolalidad plasmática elevada.
- Medir de inmediato: densidad urinaria con refractómetro, osmolalidad urinaria, sodio y osmolalidad séricos, y glucemia.
- Diferenciar: diuresis osmótica (hiperglucemia, Manitol: densidad y osmolalidad urinarias altas), sobrecarga de líquidos (orina diluida pero sodio y osmolalidad séricos normales) y diuresis fisiológica del tercer espacio.
- Si se confirma diabetes insípida (sodio y osmolalidad séricos altos con orina diluida): identificar y retirar el agente causal si es posible, tratar con Desmopresina 1 a 2 mcg IV o Vasopresina, reponer con solución isotónica y evitar la sobrehidratación.
Para llevar
- La indicación define la conducta: continuar en la diabetes insípida central, suspender en la enuresis o nicturia, administrar para la hemostasia.
- Un solo riesgo transversal: hiponatremia por antidiuresis no suprimible. Sodio ≥135 mEq/L antes, restricción de agua libre, NaCl 0.9 % y evitar soluciones hipotónicas.
- Hemostasia: 0.3 mcg/kg IV (máximo 20 mcg) 30 min antes de la incisión. La taquifilaxia la limita a cirugía menor; la cirugía mayor requiere concentrado de factor von Willebrand. Tipo 2B contraindicado, tipo 3 sin eficacia; prueba previa cuando es posible.
- Contraindicada con depuración de creatinina menor de 50 mL/min y en menores de 2 años.
- Compatible con el embarazo y de elección en la diabetes insípida gestacional; para neuroaxial en von Willebrand, factor von Willebrand de 0.50 a 1.50 UI/mL.
- Ante poliuria intraoperatoria mayor de 300 mL/h por 3 h, considerar diabetes insípida inducida por anestésicos.
Material educativo dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico individual ni la consulta de la ficha técnica vigente de cada producto. La conducta en cirugía urgente o emergente puede diferir de la descrita para procedimientos electivos y debe individualizarse.
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